实施以“就诊人头为核心”的复合式支付制度——基于镇江市的实践

李一平

（镇江市医疗保险结算中心 镇江 212003）

镇江市作为全国首批医改试点城市，一直致力于医疗保险支付制度的改革探索，建立了一套总额预算下的以“就诊人头为核心”的多种支付方式相结合的复合式支付制度。

1 主要做法

1.1 建立医保基金预算管理机制，确保收支平衡、略有结余

由市人社局根据年度参保人数和缴费基数，测算编制年度医保基金收支总预算，根据当年医保基金筹集的预算总额，在测算提取一定比例的风险金和个人账户结余准备资金后，全部作为当年医疗费用支出的预算总额，用于当年的支出。医保基金收支总预算编好后，由人社、财政、卫生部门共同讨论，市政府协调一致批准后，交医保经办机构编制二级预算。医保经办机构依据市政府下达的医保基金支出总预算，根据各定点医疗机构上年度的各项考核评价指标执行情况和医疗费用发生情况，编制医保基金支出明细预算。在编制明细预算时，先与两大医疗集团进行个别磋商，在磋商的基础上召开二级及以上医院医保指标分配协商谈判会议，充分征求定点医院对医保资金预算分配的意见。支出明细预算编制后，经人社、财政、卫生部门协商一致后批准执行，以做到分配合理、公开、公正。

1.2 实行多元化、复合式支付方式

医保支付方式根据定点医药机构、参保人员类别的不同，实行不同的支付方式。

1.2.1 对定点的一级医疗机构（不含社区卫生服务机构）、零售药店及医务所（室）实行“总额控制”的支付方式。……