职工医保普通门诊统筹支付政策绩效分析——以福州市运行实践为例

刘登祥 苏彩平 傅勤生

（福州市医疗保险管理中心 福州 350004）

福州市在职工基本医疗保险制度建立之初，即2001年就建立了特殊门诊统筹支付制度。当时共设置11个病种。从2009年开始，为进一步提高参保人员待遇支付水平，实行普通门诊统筹支付政策。近4年来，普通门诊统筹支付政策为减轻参保人员医疗费用负担发挥了重要作用。本文通过分析职工医保普通门诊统筹支付政策实施情况，为提升普通门诊政策的绩效提出见解。

1 职工医保普通门诊统筹主要政策

福州市现行的普通门诊统筹支付政策，可以概述为以下几个方面的内容：一是设立了起付线和封顶线，分别为1500元和6000元；二是规定统筹基金支付比率，即在社区以上定点医疗机构就诊的在职参保人员按60%支付，退休参保人员按70%支付。在定点社区医疗机构就诊，在职人员和退休人员支付比率分别再提高5%；三是普通门诊诊疗机构适用于全市所有的定点医疗机构；四是诊疗药品、设施以及服务项目与特殊门诊和住院目录基本相同；五是普通门诊统筹适用于所有的门诊病种（法律法规另有规定的除外）；六是定点医疗机构普通门诊医疗费用实行“定额结算，超支共担”的结算方法；七是全程实时刷卡，费用项目实时传输与支付；八是不另外筹资。

可以看出，上述政策和全国多数地区相比既有共同点，也有自己的特色，而且比较优惠。

2 职工医保普通门诊统筹实施情况

通过实践探索，福州市的普通门诊统筹对降低职工普通门诊费用负担发挥了应有作用。……