重症监护病房危重病患者304例预后危险因素

张 俭 蒋桂华 (哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

重症监护病房危重病患者304例预后危险因素

张 俭 蒋桂华 (哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

目的 探讨重症监护病房(ICU)危重症患者预后的危险因素。方法 回顾分析重症ICU患者304例的临床资料，对其年龄、性别、治疗期间血糖水平、入ICU时机、是否进行机械辅助呼吸、急性生理学和慢性健康状况评估(APACHE)评分、多器官功能障碍评分(MODS)等指标进行观察，并统计死亡病例情况，应用线形回归分析进行关联性分析。结果 不同性别、是否应用机械辅助呼吸组及不同APACHEⅡ评分组间死亡率无明显统计学差异(P＞0.05);60～64岁患者死亡率仅为8.69%，而＞75岁患者死亡率则高达24.31%。患者发病时血糖异常升高的病人预后较升高幅度小的患者明显差;入院时机方面，发病初期就到ICU进行全面系统监护治疗者较极危重时再转入ICU者预后佳;MODS评分越高的患者预后相对越差，NODS评分≥16分时，死亡率高达36.84%。结论 高龄、应激性高血糖、入住ICU时间过晚、MODS评分较高是ICU危重症患者预后的危险因素。

ICU;预后;危险因素

重症监护病房(ICU)现已成为医院危重病人的抢救中心。ICU危重症患者因病情较重，病死率较高，多种因素可影响ICU患者预后水平。本研究对我科304例危重症患者的预后情况进行统计，探讨这些指标对患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性总结我科2006年8月至2011年8月收治的老年危重症患者304例。排除标准:①大型手术后重症患者;②病情极为严重的单纯心衰患者;③脑出血、脑外伤病情危重昏迷病人;④幼儿及青少年患者。

本组304例患者年龄60～89〔平均(69.32±7.13)〕岁。以年龄段分为:60～64岁组，92例;65～75岁组，138例;＞75岁组，74例;其中男186例，女118例;急性生理学和慢性健康状况评估(APACHE)评分13～51分;诊断疾病:多器官功能衰竭182例(符合《中国危重病急救医学》提出的老年多脏器功能不全综合征诊断标准)、严重中毒性疾病18例、重度感染败血症69例、重症休克35例。死亡病例的纳入包括在ICU治疗期间抢救无效死亡、濒临死亡家属放弃治疗自动出院的病例。

1.2 治疗情况 本组病例在ICU治疗时间最短者1 h，最长者31 d。治疗期间均予以24 h动态监护心电、呼吸、血压、脉搏等。除3例患者因入科时间过短即死亡外，其余病例均予以静脉置管(锁骨下、股静脉)。呼吸衰竭患者予以动脉血气分析，1～2 h监测一次。不能进食的患者均予以静脉营养或者鼻饲胃肠内营养能量支持。61例患者因呼吸衰竭予以呼吸机辅助呼吸。感染患者根据病原学检测结果予以抗生素治疗。不同病种病人根据病因予以积极处理。

1.3 观察指标 观察患者年龄、性别、治疗期间血糖水平、入ICU时机、是否进行机械辅助呼吸、APACHE评分、多器官功能障碍评分(MODS)等指标与预后的关系。重点评估46例死亡患者死亡危险因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 304例患者的临床特点与死亡率的关系 不同性别组、是否应用机械辅助呼吸及不同APACHEⅡ评分组间死亡率无明显统计学差异(P＞0.05)。60～64岁组患者死亡率低于＞75岁组患者，发病时血糖异常升高的病人预后较升高幅度小的患者明显差。入院时机方面，发病初期就到ICU进行全面系统监护治疗的患者较极危重时再转入ICU者预后要佳，并且MODS评分越高的患者其预后则相对越差。见表1。

2.2 器官衰竭个数与预后的关系 因重型颅脑创伤、急性脑出血所致之中枢衰竭死亡率极高，因而本研究未将其纳入;同时，也因高死亡率的原因未纳入单纯的慢性心衰晚期患者。本组所列的MOD患者主要包括呼吸衰竭、肝衰竭、肾衰竭、血液系统以及其他合并有心血管功能性障碍的患者。本研究诊断MOD患者182例，依据器官衰竭个数将其进行分组进一步研究，可见患者死亡率与器官衰竭的个数呈线性关系，随着器官衰竭个数的增加，死亡率也明显增加(P＜0.05)。见表2。

表1 ICU危重症患者危险因素统计

表2 器官衰竭个数与预后的关系

3 讨论

现代医学认为，导致危重患者死亡的主要原因不是原发疾病，而是因为发生了多个器官和组织进行性的从功能障碍到器官衰竭的过程，因此对于诊断明确的危重症患者，如何能够在其原发疾病治疗尚未转归好转前，积极控制原发疾病恶化所带来的各种生理变化、器官衰竭情况为患者原发疾病的好转争取时间。诊断未明确的危重症患者，如何能够在原发病因诊断明确之前，加强监护、对症处理，减缓各脏器和系统的病理性进展，为明确诊断提供机会，是ICU临床工作者的主要任务。

ICU患者的预后与多种因素有关，患者原发疾病的情况、送诊的时间、患者身体素质的差异、护理的精细程度、甚至患者家属治疗的态度以及经济状况等，都对患者的预后具有一定的影响。年龄因素是影响ICU患者预后的首要危险因素，年龄与死亡率呈明显正相关。

血糖水平反映机体的代谢情况。老年患者既往多有不同程度的糖尿病，故而本研究并不以实际测得的数值进行统计，而是根据患者基础血糖水平和在ICU中测的血糖情况进行比较。正常机体在经受突然的变化时如急性重型创伤、病情加重等，会出现应激性血糖升高，其发病机制尚不完全清楚，但是多数学者认为与机体的自我保护和防御功能有关，主要原因是神经内分泌中枢调节下儿茶酚胺类激素大量释放拮抗胰岛素的生物效应并抑制胰岛素的分泌，糖皮质激素、生长激素、细胞因子(IL-1、IL-6、TNFα等)的大量释放以及胰岛素抵抗等。一般认为机体功能和组织损伤越重，这种应激状态就越强烈，其导致的血糖升高也越明显。同时，应激高血糖又是一把双刃剑，可以直接对机体功能造成很大的损害，进一步使病情复杂恶化。高血糖水平是患者预后的危险因素之一。

文献报道对疾病的早期发现、早期处理可以改善患者的预后，因此本组研究纳入了进入ICU治疗的时机，进入ICU的时机越早，其死亡率相对越低，笔者分析原因:①患者病情晚期，多器官已完全衰竭，失代偿，错过了最佳治疗时机;②早期进入ICU的患者，对患者的重视程度较高，更容易发现可能存在的潜在危险，及时治疗;③晚期进入ICU的患者，多因家属经济原因等，其治疗态度不积极，患者病情较重，治疗效果欠佳。

本研究发现，MODS评分分值越大、病死率越高。同时国内外文献对此报道也较多，Marshall等研究指出呼吸系统衰竭病死率最低、入ICU时间最短;神经系统功能衰竭病死率最高，住ICU时间最长。本组未对神经系统疾病进行探讨，但是对器官衰竭的数目与预后的关系进行讨论可见，器官功能衰竭的个数与患者预后有直接关系。因单器官衰竭，多可有代偿反应来弥补短时间的功能障碍，为治疗提供时间，而MOD则因相互之间不能提供代偿反应，反而互相加重，形成恶性循环，治疗方面亦有所顾忌，故而病情加重，死亡率增加。

总之，笔者认为高龄、应激性高血糖、入住ICU时间过晚、MODS评分较高是ICU危重症患者预后的危险因素。

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〔2012-01-28收稿 2012-03-10修回〕

(编辑 袁左鸣)

R59.7

A

1005-9202(2012)17-3691-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.036

张 俭(1981-)，女，硕士，住院医师，主要从事急诊医学与危重病学相关研究。