股骨近端锁定加压接骨板与螺旋刀片抗旋髓内针内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效对比

沈传华 (景德镇市第一人民医院，江西 景德镇 333000)

股骨近端锁定加压接骨板与螺旋刀片抗旋髓内针内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效对比

沈传华 (景德镇市第一人民医院，江西 景德镇 333000)

股骨粗隆间骨折;内固定;股骨近端锁定加压接骨板;股骨近端螺旋刀片抗旋髓内针

老年股骨粗隆间骨折发生率呈增加趋势〔1〕，长期卧床导致骨折患者肺炎、深静脉血栓、褥疮、畸形、骨质疏松加重等，早期手术内固定治疗能明显减少并发症，降低病残率和病死率，对股骨粗隆间骨折术式选择髓内固定还是髓外固定目前仍存在争议〔2，3〕。本文拟比较分析目前较多采取的股骨近端锁定加压接骨板(PFLCP)及股骨近端螺旋刀片抗旋髓内针(PFNA)两种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月至2011年10月我院股骨粗隆间骨折患者56例，随机分为PFLCP组和PFNA组各28例。PFLCP组合并糖尿病2例，高血压9例，冠心病2例，低蛋白血症2例。受伤至入院时间2～24(平均6)h。PFNA组高血压10例，冠心病2例，低蛋白血症1例。受伤至入院时间2～36(平均7)h。两组性别、年龄、骨折分型、骨质量分级等差异均不显著(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组临床资料比较(n=28)

1.2 治疗方法 所有患者行术前各项检查，患肢下肢皮牵引或骨牵引，有高血压、糖尿病、冠心病、低蛋白血症等患者请相关科室会诊处理能胜任手术后安排手术，术前加强咳痰、肌力、解便等训练，手术前一天术前备血(根据术中情况决定输血)，术前30 min使用头孢抗生素一组。两组患者均持续硬膜外麻醉下仰卧位，PFLCP组C臂X线机监视下先尽可能闭合复位成功后维持复位。距股骨大粗隆顶点远端约3 cm处向远端作长约8～12 cm外侧切口，逐层切开显露股骨大粗隆外侧骨板，避免损伤骨膜，对于伴小粗隆骨折分离，在股骨内后方找到分离的小粗隆，用一钢丝穿过小粗隆上臀小肌止点肌束中间，将小粗隆牵引复位，钢丝捆扎固定，选择合适长度的PFLCP，手持接骨板及其上的定位导向器，于肌肉下骨膜外向股骨远端插入，插入过程中钢板前后轻轻滑动以确认其在骨膜外并紧贴骨干前行，确保在骨干正中。通过配套导向器向股骨头颈内打入3枚导针，通过正侧位C臂X线机透视确保导针在股骨头颈内，测量深度并拧入合适长度的锁定螺钉。因锁定螺钉无加压作用，骨折缝隙较大，可先用普通拉力螺钉复位固定，再上锁定螺钉。远端通过导向器拧入3～4枚双皮质骨锁定螺钉即可牢固固定。术毕冲洗切口，逐层缝合切口，置负压引流管1根。PFNA组C臂X线机监视下闭合牵引整复，对于复杂骨折，于股骨近端外侧作小切口辅助复位或钢丝捆扎固定。复位满意后，于大转子上沿股骨纵行作长约4～6 cm切口。由大转子顶点置入导针进入股骨髓腔，以空心钻扩大转子入口处，联合钻沿导针对股骨近端成形，再沿导针插入PFNA主钉，拔出导针;上近端定位瞄准器，打入导针致股骨颈中轴偏后下方，测量股骨颈内针道长度，股骨外侧皮质骨扩孔后打入螺旋刀片;再上远端瞄准器上入远端锁定一枚;拧入主钉近端尾帽，彻底冲洗后，放置负压引流管1根，关闭切口。

1.3 术后处理 所有患者围术期使用抗生素5～7 d;放置负压引流24～48 h，术后6 h后开始使用抗凝治疗3 d，并使用下肢气压治疗，以预防深静脉血栓;术后2 w伤口拆线。术后麻醉消失开始鼓励患者在不负重状态下行股四头肌等长收缩，术后第2天开始关节活动锻炼，PFNA组术后1 w开始部分负重扶拐锻炼，并根据X片检查骨痂生长情况逐渐过渡到完全负重;PFLCP组根据术后X片检查骨折断端有骨痂出现后开始部分负重扶拐锻炼，以后根据复查X片情况决定完全负重活动。

1.4 术后功能评价标准 参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分。90～100分为优，80～89分良，70～79分可，低于70分差。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况 两组均顺利完成手术，两组手术时间、出血量差异、平均愈合时间不显著(P＞0.05)。两组手术切口、下地完全负重时间差异显著(P＜0.05)(表2)。两组随访8～18(平均12)个月，均骨性愈合。PFLCP组1例老年骨质疏松患者伴有小粗隆骨折出现表浅皮肤感染，1例46岁逆转子骨折患者过早下地负重活动髋内翻、螺钉松动退出、股骨大粗隆滑囊炎;PFNA组2例老年严重骨质疏松、股骨近端严重粉碎骨折患者，其中1例颈干角丢失、髋内翻、螺钉切出股骨头，1例下肢轻度短缩、螺钉稍退出。

表2 两组患者手术资料及术后情况对比(n=28)

2.2 两组术后功能评分比较 PFLCP组优良率(89.29%，优20例，良5例，可2例，差1例)与PFNA组(92.85%，优21例，良5例，可和差各1例)无显著差异(U=1 150，P=0.407)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多为不稳定型骨折，其治疗方法的选择应综合考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、骨质疏松程度等因素，原则上，在患者身体条件允许情况下，尽早采取内固定手术治疗，恢复、稳定髋关节生物力学结构，缩短卧床时间，减少术后并发症，尽可能早地恢复患者功能生活〔4〕。目前常见的内固定物主要有两大类〔5〕:一类为接骨板系统，如动力髋螺钉(DHS)、角钢板、股骨近端解剖接骨板、股骨近端锁定接骨板等;另一类为髓内针系统，如Gama钉，股骨近端钉(PFN)等。两类固定方式均存在髋关节内翻、内固定物切割、螺钉松动退出、断裂等风险，故其最佳内固定方式仍存在争议。

髓外固定中DHS、角钢板、普通股骨近端解剖接骨板等固定对于极不稳定股骨近端骨折，螺钉与接骨板间可能形成松动、失效、髋内翻，且接骨板与股骨为传统压迫接触、破坏血供，导致骨愈合时间长、骨不连、功能障碍等风险较大〔6〕。PFLCP具有几大优势:①股骨近端解剖塑形，不需塑形利用加压孔就能同股骨近端较好贴合，使用微创技术不需过多剥离骨膜，影响血供小，利于成骨愈合，骨折愈合时间较传统接骨板具有明显优势;②股骨颈内有3枚松质骨螺钉呈“品”形固定，抗旋转能力强，且部分接骨板能提供4～6枚螺钉固定，抗拔出力强，增加了接骨板于骨间固定强度及抗内翻力，尤其对骨折近端粉碎及骨质疏松骨折的病例能取得满意疗效，其对PFNA内固定有明显优势;③螺钉及接骨板间有螺纹锁定，具有角固定作用，并形成一个牢固整体，避免螺钉松动和骨折复位丢失、塌陷，即使在骨质疏松骨质里也能获得较好的把持力〔6〕;④远近端锁定螺钉和接骨板构成的锁定系统，具有内甲板作用，将骨上的旋转、压应力和剪切力有效地分散到每一枚螺钉，避免接骨板、螺钉退出、断裂，维持骨折复位、防止髋内翻〔7〕;⑤手术操作简便，易于学习掌握，出血量同PFNA相仿。本研究中PFLCP组并发症发生原因分析如下:股骨粗隆间骨折伴有小粗隆骨折分离移位，手术时小粗隆复位不好，股骨距应力传递中断，加上骨质严重疏松，螺钉把持力下降，导致螺钉松动退出、髋内翻;逆转子骨折患者较年轻，螺钉同接骨板锁定不佳，过早下地负重，致压应力向骨折端外下传导，应力集中，内固定为偏心固定，抗疲劳能力较PFNA弱，致其螺钉移位、髋内翻〔8〕。对于逆转子骨折，PFNA中心固定更具有优势〔9〕。PFNA治疗特点:手术伤口小，出血少，不破坏骨膜影响骨折断端血供，利于骨折愈合，减少骨折周围软组织继发损伤;宽大的螺旋刀片能增强其在股骨颈内把持力和抗剪切力，同时自动锁定主钉，有效防止股骨近端骨块塌陷和旋转，降低髋内翻风险〔10〕;与Gama钉一样为骨折中心固定，分担内侧承载较外侧接骨板好，更靠近股骨距，抗弯能力强，对小粗隆的完整、复位与否要求不高;加上远端锁钉，具有股骨近端抗内翻、远端抗旋转和防短缩作用，让患者能早期负重，减少卧床引起的并发症〔11，12〕。考虑对于明显骨质疏松、骨折近端粉碎骨折、缺乏坚强固定骨质条件时锁定加压接骨板更具有优势〔13，14〕。综上，PFNA和PFLCP两种内固定在股骨粗隆间骨折治疗中均具有较好疗效，两种内固定各有优势，手术医生应根据掌握正确的手术技巧、骨折具体情况选择内固定方式，并制定个体化的功能康复计划。

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〔2011-09-17收稿 2011-12-13修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)

R683

A

1005-9202(2012)17-3760-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.068

沈传华(1966-)，男，副主任医师，主要从事骨科疾病研究。