每搏量变异对顽固性感染性休克患者容量反应性的评估价值

周 森 (海南省农垦总医院重症医学科，海南 海口 570311)

每搏量变异对顽固性感染性休克患者容量反应性的评估价值

周 森 (海南省农垦总医院重症医学科，海南 海口 570311)

每搏量变异;重症监护室;顽固性感染性休克;容量反应性

重症监护室(ICU)中严重感染患者及顽固性感染性休克患者通常应用液体复苏疗法改善血容量状态，目的在于提高左心室的每搏量，从而提升心输出量;但是用量不当的液体复苏治疗反而会引起严重后果。临床研究显示，ICU患者对于复苏无反应的患者比例约达50%〔1〕。因而，临床对患者容量状态进行有效评价，对促进血管内容量与心脏前负荷达到最佳调节具有十分重要的意义〔2〕。临床上结合对机械通气的控制测定每搏量变异(SVV)是目前被公认为判断容量反应性的有效指标。本文主要探讨SVV对ICU顽固性感染性休克患者容量反应性的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 70例患者收集于2010年1月至2012年1月，均为ICU顽固性感染性休克患者，诊断标准参照美国胸科医师学会提出的相关标准〔3〕，其中男41例，女29例;年龄32～78〔平均(56.8±12.3)〕岁。感染部位:腹腔18例(25.71%)，肺部45例(64.29%)，血流6例(8.57%)，其他1例(1.43%);基础性疾病:冠心病13例(18.57%)，高血压25例(35.71%)，糖尿病12例(17.14%)，慢性阻塞性肺疾病14例(20.00%)，其他6例(8.57%)。排除标准:患者存在严重的瓣膜性心脏病、心律失常、肺动脉高压，采用压力支持模式进行通气的患者，严重缺氧患者，存在自主呼吸的患者，股动脉存在置管禁忌的患者，心功能对扩容耐受度不足的患者，临床容量负荷过多患者。

1.2 方法

1.2.1 容量负荷实验 容量负荷实验用时15～30 min，采用法国Voluven公司生产的羟乙基淀粉行液体输注，剂量250～500 ml。根据专业医师对患者临床容量负荷实验可能产生的肺水肿风险及不良反应，将本组研究的输液量设定为250 ml或500 ml。扩容过程中，若CVP上升达5 cmH2O，且每搏输出量(SVI)的上升幅度不足基础量的10%，或者患者出现肺水肿，则立即停止扩容。

1.2.2 血流动力学监测 建立颈内或者锁骨下静脉通路，连接导管和测压装置，血流动力学采用连续心排血量(PiCCO)技术监测，监测仪、4F动脉导管由德国Pulsion公司提供，动脉导管置入股动脉。分别读取和记录患者心率(HR)、CVP、心脏指数(CI)、SVI、胸腔内血容量指数(ITBVI)以及全心舒张末容积指数(GEDVI)。各值均测量三次，取平均值。容量负荷试验时对已设置的呼气末正压(PEEP)不做调整。患者均应用血管活性药物，且在容量负荷试验时对用药剂量不做调整。

1.2.3 分组 根据容量负荷实验中SVI变化情况分为两组，上升幅度较基础值超过10%(含10%)者列入反应组，不足10%者列入无反应组。

1.2.4 SVV值计算 采用单位时间内心脏搏动每搏量(SV)变异度计算，并以百分比表示，即 SVV=(SVmax－SVmin)/SVmean×100%。测定时取30 s为时间段，共测量3次，分别记录SVmax和Vmin，取平均值。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.0软件进行分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 血流动力学指标 经容量负荷实验和血流动力学监测，反应组患者45例(64.29%)，无反应组25例(35.71%)。两组患者实验前血流动力学指标无显著差异(P＜0.05)。反应组患者实验后HR明显下降，CI、SVI、ITBVI和GEDVI均明显升高(P＜0.05)，CVP无明显变化(P＜0.05);无反应组实验后ITB-VI和GEDVI均明显升高(P＜0.05)，其他指标无明显变化(P＞0.05)。实验后两组 HR、CI、SVI、ITBVI和 GEDVI有显著差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者负荷实验前后血流动力学比较(±s)

表1 两组患者负荷实验前后血流动力学比较(±s)

与实验前比较:1)P＜0.05;与无反应组比较:2)P＜0.05

组别n(%) HR(次/min) CVP(mmHg) CI(L·min－1·m-2) SVI(ml/m2) ITBVI(ml/m2) GEDVI(ml/m2)反应组 实验前 45(64.29) 100.3±20.2 8.8±3.5 3.3±0.6 31.2±10.3 914.4±172.4 743.3±165.4实验后 96.8±19.31)2)10.2±4.5 3.9±0.81)2)37.2±11.01)2)977.5±180.31)2)788.9±168.81)2)无反应组实验前 25(35.71) 101.4±18.9 9.2±3.0 3.2±0.8 30.7±9.8 928.3±163.8 753.1±142.8实验后 102.7±18.8 10.5±3.2 3.2±0.7 31.2±9.5 1 032.3±166.81)826.2±139.21)

2.2 SVV值 反应组患者实验前SVV值为17.6±7.2，实验后为12.7±6.2，与实验前比较有显著差异(P＜0.05);无反应组实验前9.8±4.2，实验后8.8±3.6，与实验前比较无显著差异(P＞0.05);实验前后两组患者SVV值差异显著(P＜0.05)。

3 讨论

ICU顽固性感染性休克患者病情危重，性命攸关，一般对于血流动力学指标相对不稳定的患者，临床应用容量复苏方法进行治疗是首选方案〔3，4〕。但在这些患者当中，仅有一半的患者可以利用容量复苏来促进搏出量的提高，而无反应患者却可能因为容量负荷诱发心排血量的增加，进而造成组织缺氧和水肿〔5〕。近些年来临床对于容量反应性的评估研究逐渐受到关注，机械通气等动态因素对每搏输出量的影响也被考虑在相关研究之内〔5，6〕。但是，动态因素的屏蔽相对困难，很难要求患者在自主呼吸或心律正常的状况下进行监测。

在本组研究中，反应组和无反应组患者CVP无论在实验前还是实验后均无明显变化，两组间也无显著差异，提示CVP并不能作为特异性指标来评价容量的反应性;而HR、CI、SVI、ITBVI、GEDVI都无法很好地表现出容量反应的具体情况和特征。因而，寻求新的临床验证指标就显得十分有意义。容量负荷实验虽然可以有效对顽固性感染性休克患者的容量反应性进行有效评估，但由于患者病情和体质的不确定性，容量负荷实验可能因患者机体无法耐受相应容量而发生组织水肿等不良状况，从而造成危险〔7〕。而SVV则可跳过容量负荷实验而直接对患者的容量反应性进行评价，对肾功能不全或是心脏功能严重受损等患者危险性小，故而更易被临床接受和应用。在本研究中，容量负荷实验前反应组SVV值明显高于实验后，提示SVV是临床评价患者对容量复苏反应性的重要指标。总而言之，ICU顽固性感染性休克患者的容量反应性监测受到动态因素影响，而SVV是临床较好的指标评价标准。

1 刘 云，卢院华，谢剑峰，等.被动抬腿试验评价感染性休克患者容量反应性的价值〔J〕.中华外科杂志，2011;49(1):44-8.

2 黄 磊，张卫星，蔡文训，等.每搏量变异度预测严重感染和感染性休克患者容量反应性的价值〔J〕.中华急诊医学杂志，2010;19(9):916-20.

3 Preau S，Saulnier F，Dewavrin F，et al.Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with severe sepsis or acute pancreatitis〔J〕.Crit Care Med，2010;38(3):819-25.

4 王小亭，刘大为，柴文昭，等.中心静脉压评估感染性休克患者容量反应性的应用〔J〕.中华内科杂志，2008;47(11):926-30.

5 张宏民，刘大为，王小亭，等.每搏量变异评价顽固性感染性休克患者容量反应性〔J〕.中华内科杂志，2010;49(7):610-3.

6 刘 宁，顾 勤.全心舒张末期容积预测脓毒性休克液体反应性的意义〔J〕.中华急诊医学杂志，2008;17(2):137-40.

7 卢家凯，李延培，卿恩明.每搏量变异率用于心脏手术中容量治疗监测研究进展〔J〕.心肺血管病杂志，2009;28(5):373-4.

〔2012-01-27收稿 2012-03-20修回〕

(编辑 袁左鸣)

R541.6+4

A

1005-9202(2012)17-3828-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.118

周 森(1970-)，男，副主任医师，主要从事急危重症的临床诊治工作。