妊娠合并血小板减少105例临床分析

黄 鑫，朱 艳，黄 达，余宏男

（1.辽宁医学院附属第一医院妇产科，辽宁锦州121000；2.河北省廊坊市管道局总医院保健中心 065000；3.河北省廊坊市管道局总医院人事劳资处 065000）

妊娠合并血小板减少105例临床分析

黄 鑫1，朱 艳1，黄 达2，余宏男3

（1.辽宁医学院附属第一医院妇产科，辽宁锦州121000；2.河北省廊坊市管道局总医院保健中心 065000；3.河北省廊坊市管道局总医院人事劳资处 065000）

目的探讨妊娠合并血小板减少症的发病机制及围生期处理方法。方法对105例妊娠合并血小板减少患者的临床资料作回顾性研究。结果出现妊娠相关性血小板减少症（PAT）55例，特发性血小板减少性紫癜（ITP）19例，妊娠期高血压疾病先兆子痫（PIH）37例，肝病3例，系统性红斑狼疮1例。其中剖宫产65例，占61.9%；阴道分娩40例，占38.1%。结论PAT一般发生在妊娠晚期，以PAT最常见，产前适当提高血小板水平，可以减少并发症发生。

妊娠；血小板减少；妊娠结局

血小板减少在孕妇中较常见，处理不当会对分娩及母儿造成不利影响。妊娠相关性血小板减少症（PAT）可由多种内科或妊娠并发症引起，麻醉的选择和产科处理对母儿的结局影响较大，加强围生期处理是获得良好妊娠结局的关键。本文对妊娠合并血小板减少的105例患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005～2010年辽宁医学院附属第一医院收治的妊娠合并血小板减少患者105例，年龄20～40岁，平均25.3岁，孕周（28＋2）～（40＋1）周，产次0～2次，初产妇82例，经产妇23例，双胎3例，无临床症状91例，偶尔鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑9例，有出血倾向5例，血小板减少时间，中孕21例，晚孕84例，孕期血小板最低值小于30×109／L 21例，（30～50）×109／L 51例，大于50×109／L 33例。PAT 55例，特发性血小板减少性紫癜（ITP）19例，妊娠期高血压疾病先兆子痫（PIH）37例，肝病3例，系统性红斑狼疮1例。

1.2 诊断和观察指标 孕期2次以上血常规血小板计数小于100×109／L可确诊。血小板减少：血小板计数（50～100）×109／L为轻度减少，（30～50）×109／L为中度减少，小于30×109／L为重度减少。血小板计数及分组按孕期血小板计数最低值将105例患者分为3组，A组：（10～30）×109／L，共21例，占20%；B组：（30～50）×109／L，共51例，占48.6%；C组：（50～100）×109／L，共33人，占31.4%。ITP：孕前无血小板减少病史，孕期首次出现血小板减少，抗血小板抗体阴性，血象除了血小板减少外无异常，孕期恢复正常；ITP：孕前孕后血液科明确诊断；产后出血：产后24h出血量大于500mL；新生儿窒息：新生儿出生Apgar评分小于7分［1－5］。包括病因的治疗及提升血小板的治疗。（1）糖皮质激素的治疗：应用泼尼松40～100mg／d，治疗5～7d，本组共有13例（均为ITP患者，血小板计数小于50×109／L的10例，血小板计数大于50×109／L的3例）接受激素治疗，12例见效，1例无效。疗效标准参照第二届全国血液病学术会议标准。（2）免疫球蛋白治疗：1例激素无效者接受免疫球蛋白治疗［6－8］，用法400mg·kg－1·d－1，应用5d，血小板上升至60×109／L。（3）支持治疗：分娩前输注血小板10～20U者50例，血小板上升至大于50×109／L者48例，2例血小板无变化，再次准备血小板20U，新鲜血浆400 mL手术同时输注。因情况紧急来不及输注血小板而仅输新鲜血浆400～800mL者9例。剖宫产选用椎管内麻醉24例，41例全麻，所有病例均未发生麻醉并发症。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.3统计软件进行分析，计数资料组间，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妊娠期血小板减少的发生率 本研究期间，分娩的产妇共计1 239例，发生血小板减少105例，占8.5%，见表1。

2.2 妊娠合并血小板减少与产后出血及分娩方式的关系105例患者中平均产后出血量为170mL，8例出现产后出血（7.6%）其中阴道分娩者1例，剖宫产者7例，其产后出血发生的比例分别为2.5%和10.8%，阴道分娩与剖宫产患者产后出血发生比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 分娩方式 105例患者有65例剖宫产，全部病例均在胎儿娩出后立即静脉注射缩宫素20单位，其中7例产后出血达1 000mL，术中给予缩宫素20单位，米索200μg，再予缩宫素20单位维持静点，占65例剖宫产中10.8%。自然分娩中有1例血小板计数为3×109／L，入院时已经宫口开全，未来得及剖宫产，产后出血不多，24h后死于脑出血；1例血小板计数为56×109／L，分娩后阴道流血800mL，按摩子宫，给予缩宫素并输血小板及血浆后好转。

表1 妊娠期血小板减少的发生情况（n）

2.4 新生儿情况 105例患者中，中孕妊娠期高血压疾病死胎患者13例；中孕妊娠期高血压疾病或心力衰竭不能继续妊娠，剖宫产终止妊娠，新生儿死亡9例；晚孕有存活能力新生儿83例。无1例颅内出血，也无明显出血倾向，新生儿窒息11例，其中1分钟Apgar评分：0～3分7例，4～7分4例。3例考虑窒息原因为羊水过少，胎儿宫内窘迫；8例为麻醉药物引起呼吸抑制，经积极清理呼吸道、心肺复苏抢救均存活，无后遗症。

3 讨 论

3.1 机制 妊娠合并血小板减少分为急性型与慢性型。急性型好发于儿童，慢性型多见于成年女性；慢性型与自身免疫因素有关，80%～90%患者血液中可测到血小板相关免疫球蛋白（pAIg），包括 pA－IgG、pA－IgM、pA－C3，当结合了这些抗体的血小板经脾、肝时，可经单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少［9－11］。

3.2 血小板减少的原因 妊娠合并血小板减少的原因较多，其中PAT较为多见。PAT又称为良性妊娠性血小板减少，指妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值水平（小于100×109／L），抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。多数学者认为，PAT是一种正常妊娠的生理现象，可能与血液稀释，胎盘循环中血小板破坏过多有关。妊娠合并ITP也较常见，ITP是一种自身免疫疾病，主要是脾脏产生一种抗血小板的特异抗体，促进血小板的破坏。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是另一种较为常见的原因，有研究表明先兆子痫患者约有1／3在妊娠24周后合并TTP［4，8］。本研究中，PAT占52.4%，ITP占18.1%，TTP占35.2%。本院的妊娠合并血小板减少症的发病率明显高于其他报道，分析其原因为辽西地区合并症及危重症较集中在本院救治的原因，其中PIH前期占比例稍高。

3.3 妊娠期血小板减少的处理 对妊娠期血小板减少的治疗除应密切注意血小板计数的变化外，需首先针对原发病进行治疗，然后根据具体情况进行处理：血小板计数大于50×109／L，凝血功能正常，一般不需要特殊治疗；当血小板计数小于50×109／L或有出血倾向时，在终止妊娠前进行积极治疗［7］，包括：（1）皮质激素治疗，应用泼尼松40～100mg／d，待病情缓解后减量，治疗反应在3～7d内，2～3周达高峰；（2）免疫球蛋白，激素治疗效果不佳者可选用免疫球蛋白400mg·kg－1·d－1，连续2～5d，升高血小板作用迅速，不良反应小，但费用较高，停药后易反复，需间歇重复用药［9］；（3）输注血小板，只有在血小板小于10×109／L，并有出血倾向，为防止重要脏器出血时应用。因血小板输入将刺激体内产生血小板抗体，加速血小板的破坏，因此只有在病情需要时，及阴道分娩宫口开全、或剖宫产术中输注［5］。

3.5 分娩方式的选择 由于剖宫产母体并发症增加，主要为出血疾患及伤口感染、术后发热、子宫内膜炎等，目前多数观点主张剖宫产应限于有产科指征时使用。如血小板小于30×109／L并有出血倾向者主张剖宫产终止妊娠。血小板大于50×109／L无产科并发症时，可经阴道分娩。血小板小于50×109／L不伴有出血倾向者分娩方式的选择尚有争议［10－12］。

3.6 新生儿情况 一般认为，产妇的血小板计数与胎儿、新生儿血小板计数无关。其分娩方式决定于产科指征。母亲的血小板计数不能作为预测新生儿发生PIT的因素。新生儿出生后可动态监测血小板，新生儿血小板小于50×109／L者，建议行头颅B超，对血小板小于（20～30）×109／L或有出血倾向者需以免疫球蛋白升高血小板。

综上所述，关于妊娠合并血小板减少的临床治疗原则有：（1）当血小板计数大于50×109／L，凝血功能正常，不需要特殊治疗。（2）当血小板计数小于50×109／L或者有出血倾向，应行皮质激素治疗或免疫球蛋白治疗。（3）只有当血小板小于10×109／L或阴道分娩宫口开全时刻考虑输注血小板。（4）如血小板大于50×109／L无产科指征，可经阴道分娩，否则应选择剖宫产终止妊娠，出生后新生儿应监测血小板并对症治疗。

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Clinical analysis of 105 patients with thrombocytopenia in pregnancy

Huang Xin1，Zhu Yan1，Huang Da2，Yu Hongnan3
（1.Department of Gynaecology and Obstetrics，The First Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou，Liaoning121000，China；2.Pipeline Bureau，General Hospital Care Center in Langfang City，Langfang，Hebei 065000，China；3.Department of Personnel Labour，Pipeline Bureau of Langfang City，Hebei General Hospital，Langfang，Hebei 065000，China）

ObjectiveTo investigate the pregnancy with the pathogenesis of thrombocytopenia and perinatal treatment.MethodsWe take the clinical data of 105pregnant women with thrombocytopenia for retrospective study.ResultsThere were 55cases of PAT，19cases of ITP，37cases of PIH，3cases of liver disease and 1case of systemic lupus erythematosus.And there were 65cases of cesarean section，accounting for 61.9%and 40cases of vaginal delivery，accounting for 38.1%.ConclusionThe pregnancy with thrombocytopenia generally occurs in late pregnancy，and PAT is the most common.An appropriate prenatal platelet level increase could reduce the incidence of complications.

pregn；thrombocytopenia；pregnancy outcome

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.014

A

1671－8348（2012）35－3723－02

2012－06－09

2012－08－22）

·临床研究·