“主动”静脉治疗应用于60例肺癌患者的临床分析

吴红梅，周泽云

（第三军医大学新桥医院呼吸科，重庆400038）

“主动”静脉治疗应用于60例肺癌患者的临床分析

吴红梅，周泽云

（第三军医大学新桥医院呼吸科，重庆400038）

随着医学的不断进步，静脉输液不仅是输入生理盐水、葡萄糖和输血。90%的患者需要使用静脉输液来完成治疗和诊断，如补水、给抗菌药物、化疗、营养液、造影剂等。输入的药物很多是强酸、强碱、强刺激、高灼伤、高渗压，如果不采用正确的器材和方法，会对患者造成不同程度的损害。安全输液已经成为不可忽略的问题，静脉输液护理已经发展成为单独的领域。本科室2011年下半年采取“主动”静脉模式对肺癌患者进行输液治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科1病区2011年上半年的60例确诊肺癌患者作为对照组，采取常规的“被动”静脉治疗模式；同年下半年的60例肺癌患者为实验组，采取“主动”静脉治疗的模式。两组患者病种均为肺癌，静脉治疗包括给予抗菌药物、补液、化疗、输血、肠外营养支持治疗等，不为单一的化疗。对照组男40例，女20例；文化程度：初中及以下12例，高中23例，大专及以上25例；职业：农民15例，工人27例，干部18例。改进组男38例，女22例；文化程度：初中及以下15例，高中22例，大专及以上23例；职业：农民16例，工人26例，干部18例。年龄18～78岁不等。

1.2 方法

1.2.1 建立静脉输液专业小组 选取静脉治疗专职护士。静脉治疗护士的资质：A、注册护士；B、PICC穿刺者（临床工作5年以上的主管护师并经过培训取得合格证书者）［1］。

1.2.2 多因素评估 患者初入院时即完成第1次静脉治疗前评估。专职护士遵守静脉治疗护理评估流程，主动完成全面的护理评估程序［2］。

1.2.3 患者情况评估 了解患者疾病特点、认知程度、合作程度、自理情况、患者既往史、病情、基础疾病、家庭经济条件、生活及娱乐方式、认知水平、血管条件等都会影响使用静脉治疗的方式［3］。

1.2.4 药物评估 正常血液的pH 值 7.35～7.45，药液的pH值在6～8之间为弱性，对血管内壁刺激最小；正常血液的渗透压：285mmol／L，0.9%NS和5%GS渗透压：240～342 mmol／L。如高渗压大于340mmol／L，可吸出水分，使细胞萎缩、坏死，如果液体达到600mmol／L，使用外周静脉24h即可发生静脉炎。如低渗压小于240mmol／L，可使血管内膜和中膜的细胞吸入水分，细胞胀破而发生静脉炎。肺癌化疗时化疗药物pH值常超过血浆正常pH值，它作用于细胞代谢的各个周期，影响DNA与蛋白质的合成，使血管内膜细胞坏死［4］。化疗药物属于细胞毒类药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的组织和细胞亦有一定的损伤作用［5］。而静脉营养的药物如脂肪乳等，渗透压高，输注时间长，难免发生渗漏造成外渗性静脉炎，甚至局部组织坏死、溃疡。营养药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞也可导致局部组织毒性，造成内皮损伤［6］。因此，静脉输液前需全面了解掌握药物的性能、不良反应、pH值、渗透压、配伍禁忌，保证输液安全的前提下进行静脉输液。

1.2.5 输液器材评估 头皮钢针适宜单次输液或采血；静脉留置针适宜短期静脉输液、药物化学性质中性、平横渗透压、无强酸强碱强刺激、无强灼伤药物，用于补水、静脉输液和一些抗菌药物给药；PICC适宜周边静脉不良、长期静脉治疗、药物强酸强碱、高渗压、强刺激药物、腐蚀性药物、pH值大于9或小于5、渗透压大于600mmol／L；CVC适宜静脉高营养、化疗给药、大量输血及输液、中心静脉压测定等。有研究表明：上腔静脉的血流量为2 500mL／min，化疗药物依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散，从而解除了化疗药物对周围血管的损伤［7］。中心静脉解剖位置复杂、置管操作难度大、并发症概率高、术后感染概率大，因此PICC与CVC相比，静脉置管风险明显减少，留置时间延长，经过一定培训的护士即可操作，且并发症相对减少，更有利于临床操作和护理。另外输液器材的评估还包括输液器的选择，本科临床选用精密输液器。精密输液器比普通输液器增加一层生物膜，输液器上的过滤器可以有效截留大于人体微循环血管内径的各种不溶性微粒，达到分离、净化、纯化药液的作用，减少对血管的刺激，防止化疗性静脉炎的发生［8］。

1.2.6 风险评估 充分评估患者静脉治疗风险，PICC及CVC详细告知患者及家属静脉穿刺的风险，并签订穿刺同意书后进行静脉治疗。鼓励患者使用安全、可靠的静脉输液器材。

1.2.7 与医师沟通 充分了解患者静脉输液治疗的时间，并根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路。头皮针以外周静脉为主，留置时间一般小于4h；静脉留置针以外周静脉为主，留置时间约72～96h；PICC以头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、锁骨下静脉为主，留置时间约为1～6个月；CVC以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉为主，留置时间约为7～49d。1.2.8 与患者进行有效沟通 合理使用血管通道器材，让静脉治疗能够连续进行。通过各种评估，及时与患者沟通，加强患者及家属对安全静脉输液的认识，使其积极配合主动静脉治疗。

1.3 评价指标 （1）比较两组患者静脉输液后血管静脉炎发生率及程度，静脉炎的判断按照美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版进行分级。（2）通过问卷调查比较两组患者对静脉输液的满意度。满意程度分为非常满意、满意、一般、不满意。该问卷是根据军队医院优质护理质量评定标准及护士四大职责（照顾患者、协助诊疗、健康教育、协调沟通）结合本院医院护理实际制定的，经专家检测具有较好的信度和效度。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析，效果比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者使用静脉输液器材情况 见表1。

表1 两组患者使用静脉输液器材情况 （n＝60）

2.2 两组患者静脉炎发生率及程度的比较 见表2。

表2 两组静脉炎发生率及程度的比较（n＝60）

2.3 两组患者对静脉输液的满意度比较 见表3。

表3 两组患者对静脉输液的满意度比较（n＝60）

3 讨 论

本院呼吸科肺癌患者占患者总数的1／3，肺癌患者在住院过程中接受静脉治疗包括给予抗菌药物、补液、化疗、输血、肠外营养支持治疗。应用以往的被动静脉输液，没有培养静脉专职护士，且不清楚患者治疗方案、输液情况、血管情况，不能全面地评估输液情况，造成患者发生不同程度的静脉炎，或是反复穿刺造成患者的痛苦，降低患者总的满意度，甚至发生医疗纠纷。

从表1可以看到，主动静脉治疗模式实施后使用金属头皮针明显减少，而使用留置针、PICC及CVC患者明显增多，特别是早期应用PICC可减少药物的化学和物理刺激，有效保护外周血管，更好地提升护理品质。从表2可以看出，实施主动静脉治疗模式后，静脉炎的发生率明显下降。在患者第1次静脉治疗前即完成多因素评估，及时与医生沟通，了解患者输液时间，掌握药物的性质，与患者沟通选取适宜的静脉输液器材，并作好预防保护性措施。从表3可以看出，患出现这类问题的可能原因是：（1）部分临床医师对药物的剂型、药动学、适应症等不熟悉［10］；（2）可能是患者要求开药，医师未经认真核对诊断与用药就发送处方。其余不合理处方主要表现为处方正文内容缺项、医师签名与留样不一致等现象，出现这类问题的可能原因是：门诊量过大，诊疗室外围堵现象严重，医师忽略审核处方正文，甚至有的医师让进修生或实习生代签名。

总之，在医院各部门的共同努力下，本院在促进临床合理用药方面取得了显著成效，但是促进临床合理用药是一项长期而艰巨的任务，还有待于医、药、护、患的共同努力［11］。

［1］中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范（试行）［S］.卫医管发，2010.

［2］《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集［M］.北京：人民军医出版社，2010：26－28.

［3］国家药典委员会.中国药典.临床用药须知（化学药和生物制品卷）［M］.北京：人民卫生出版社，2005：142.

［4］中华人民共和国卫生部.处方管理办法［S］.卫医发［2007］53号，2007.

［5］重庆市卫生局.处方管理办法特殊药品管理［M］.重庆：重庆市卫生局，2007：17.

［6］章怡彬，刘明亮，郭慧元.抗生素研究进展及其临床策略的优化［J］.国外医药抗生素分册，2011，32（2）：72－78.

［7］邱海波.药效动力学与抗生素的合理应用［J］.中国处方药，2005，32（11）：42.

［8］张海霞，卢岩，葛卫红，等.临床药师在临床合理用药中的角色和作用［J］.药物流行病学杂志，2011，20（9）：497－499.

［9］胡滨青，李满.2010年2～4月份门诊处方评价与分析［J］.医药论坛杂志，2011，32（18）：16－20.

［10］黄志军，刘秋琼，李桃，等.某院2008年门诊不合理用药处方调查与分析［J］.南方医科大学学报，2009，29（9）：1909－1913.

［11］应茵，黄萍，薛飞，等.临床合理用药专家质询制度的实践与药师的体会［J］.中国现代应用药学，2011，28（3）：271－273.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.047

C

1671－8348（2012）35－3792－02

2012－06－09

2012－08－22）

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