63例临床药师参与全院会诊的分析

韩敏珍，严进红，刘红艳

（贵阳医学院第二附属医院药剂科，贵州凯里556000）

63例临床药师参与全院会诊的分析

韩敏珍，严进红，刘红艳

（贵阳医学院第二附属医院药剂科，贵州凯里556000）

目的了解该院临床药师参与临床会诊实践的效果，为促进医院药师职能转变提供依据。方法回顾性调查分析该院2011年1～12月涉及临床药师会诊的病历63例。结果63例邀请药师会诊的病历都有病程记录，会诊目的为选择、调整和停止抗菌药物最多，其次是选择专科替代品种；会诊意见全部被临床采纳的60例（95.24%），部分采纳的3例（4.76%）；采纳后痊愈56例（88.89%），好转6例（9.52%），死亡1例（1.59%）。结论通过临床药师参与会诊，对于合理用药和合理医疗提供了专业保障，获得了一定的临床效果。临床药师应该正视存在的问题，不断学习临床和药学知识，才能提高会诊质量。

转诊和会诊；临床药师；合理用药

卫生部和国家中医药管理局2011年联合颁布的《医疗机构药事管理规定》中，明确临床药师的主要职责之一是参与查房和会诊、参与危重患者的救治和病案的谈论、对药物治疗提出建议［1］。这就要求药师通过查房和会诊的形式参与临床药学治疗，开展以患者为中心的临床服务工作，包括药学信息服务、监测临床用药效果与不良反应、参与重症患者的会诊和病案讨论、参与抗菌药物应用会诊、协助医师实行个体化给药、为患者提供药事服务等；在美国自20世纪60年代实施临床药师会诊制度以来，对于临床药师要求有专业的教育背景［2］，形成了成熟的专职临床药师制度［3］，但在中国目前还没有成熟的临床药师参与会诊模式，对药师的传统知识结构、思维模式、会诊方式及内容形成挑战。本文将本院2011年1～12月临床药师参与会诊的63例患者病案资料进行汇总分析，探讨临床药师参与全院会诊的方式和作用，逐步提高临床药学会诊质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年1～12月临床药师参与会诊的63例住院患者，其中男41例，女22例；年龄3～76岁，平均42.5岁；其中32例≥60岁（50.79%）；16例年龄在13～59岁（25.39%）；15例≤12岁（23.81%）。

1.2 方法 查阅临床药学室2011年1～12月会诊登记表，含临床科室申请的会诊和由医院组织的会诊。并根据住院号到病案室调阅病历，结合临床药师会诊记录本，对涉及科室、患者基本情况、会诊目的、临床药师会诊意见、用药干预及干预是否被采纳、会诊结果的执行、患者的预后情况进行比较分析。

2 结 果

2.1 会诊目的 临床药师会诊目的，其中涉及选择、调整和停止抗菌药物最多，其次是选择专科替代品种，见表1。

表1 要求会诊目的统计表

2.2 会诊邀请方式 临床科室要求药师参加常规会诊54例（85.71%）；医务科组织的全院大会诊6例（9.52%）；科室要求的急会诊3例（4.76%）。

2.3 会诊科室分布 参加会诊科室分布，会诊次数较多的科室有小儿科（23.81%）、骨外科（19.05%）、ICU（14.29%），见表2。

表2 临床药师会诊科室分布表

2.4 会诊意见采纳情况 临床药师在会诊记录单上所提出的建议，全部被临床科室采纳的为60例（95.24%），因转院部分采纳的为3例（4.76%），未采纳的为0例。

2.5 患者预后 会诊后再行治疗，患者痊愈56例（88.89%）；好转6例（9.52%）；死亡1例（1.59%）。

3 讨 论

3.1 临床药师参与临床会诊的原因及结果分析 会诊病例以选择、停用和调整抗菌药物占多数，表明在抗菌药物的合理运用上，（1）部分临床医师习惯于经验用药或由于对抗菌谱不熟悉而长期使用高端广谱抗菌药，患者在经历单用或联用抗菌药物治疗多天无效的情况下要求药师参与会诊；（2）经过细菌培养和药敏试验结果表现为多重耐药菌或特殊病原菌感染，临床医师对抗菌药物知识缺乏全面了解，需要药师协助参与会诊。

从会诊科室分布看有3个特点，（1）要求会诊的科室主要是非感染专科的科室为主；（2）儿科比例较高，说明由于儿童用药的复杂性和当前医患矛盾较突出的情况下，儿科医师更加谨慎；（3）骨科和ICU的会诊比例高，表明临床医师在复杂感染患者和危重患者的诊疗过程中更需要临床药学的专业服务。

从会诊形式看，医务科组织的全院大会诊不多，多以科室要求为主。在常规会诊或全院大会诊中临床药师均有足够的时间阅读病历、询问病史、了解治疗方案及效果、与医师沟通等，基本能形成一套较为满意的治疗方案；而急会诊需要解决的问题多为中毒、药物不良反应或病情危急等紧急病例，本院要求临床药师10min到位，要求临床药师能现场制定给药方案，给临床药师提出了更高的药学服务要求。

从会诊意见采纳情况及效果看，所提出的治疗性建议除3例因转院而部分采纳外，其他都被采纳，其中除肿瘤科1例癌症晚期患者死亡外，都基本痊愈或好转，例如：骨外科某病历，股骨头骨折，进行股骨头置换术；术后持续5d高热，大汗淋漓，患者神志不清、瞌睡、发热、体质弱；住院期间使用多种抗菌药物无效，细菌培养结果未回。临床诊断：（1）股骨头骨折；（2）人工股骨头置换术；（3）上呼吸道感染。临床药师会诊后建议：（1）加强营养：用3L袋补充肠外营养。（2）抗感染：建议使用左氧氟沙星注射液抗感染；抗真菌药物的预防治疗，由于患者年龄大，住院时间长，住院期间使用抗菌药物品种多，符合预防使用抗真菌药物指针，建议口服伊曲康唑胶囊。（3）化痰：由于氨溴索可提高肺部抗菌药物浓度，建议使用氨溴索注射液化痰。次日查房患者仍发热，大汉淋漓，发现未执行会诊医嘱，重新实施会诊方案后当晚体温恢复正常。

3.2 临床药师在临床会诊中的作用分析 在现代医疗体系建立过程中，以合理用药和合理医疗为目标的医疗改革体系对药师提出了更大的要求，建立临床药师制度，把药学与临床相结合，以全科临床药学服务模式、专科临床药学服务模式、门诊药学咨询模式和多层次临床药学服务模式向临床医师和患者提供多种药学专业服务。通过本院的会诊实例分析，可以看出临床药师在临床会诊中的主要作用包括：（1）对于危重患者、多器官衰竭等复杂病例，提供多学科专科用药的交叉运用，避免药物之间相互作用导致药理学拮抗，从而达到合理用药，减少药物不良反应（ADR）的发生率；（2）对于孕妇、小儿、高龄病患、血透患者及鼻饲胃管等特殊用药人群，提供合理的用药建议和合适的给药途径；（3）促进和监测临床合理使用抗菌药物，在63例会诊病例中，均有不同程度的存在抗菌药物的不合理用药现象；（4）深入临床，实时监测药物的使用效果和不良反应发生情况，有助于药物不良反应的即时上报。

3.3 临床药师在临床会诊中面临的挑战与对策 药师从传统的药房、药剂工作走向临床所面临的挑战是巨大的。首先是传统知识结构的挑战，传统的药师培养侧重于研发、生产和分析，对于临床与医学的相关知识十分欠缺，普遍缺少药物治疗的临床经验，往往在面对复杂的、特殊的病症时不知从何下手；其次是思维模式的挑战，如何将“以药为本”转向以“以人为本”的临床思维模式，需要药师联系具体的病例建立全方位的、多学科的综合思考；第三是临床医师在会诊时更倾向于要求相关专业科室的医师参与，对于药师参与会诊报有怀疑和不信任的态度，具体体现在全院的会诊比例上，本院药师参与会诊的比例仅有27%；第四是还缺乏对临床药师参与临床会诊的考核标准，激励机制不成熟甚至是基本没有。

面对这样的情况，如何从药师转型成为合格的职业药师，应该从以下几个方面加强培养：首先是增加对临床药学、基础医学和临床医学的专业知识学习，熟悉诊疗程序，深入学习抗菌药物的合理运用，参加卫生部举办的各种临床药学专业的培训，通过实践、交流和学习达到掌握、反馈和积累的目的，从而实现知识结构的更新和学习模式的改变；其次是应用SOAP模式［5］参与会诊，即从主观性资料、客观性资料、对临床诊断和前期药物治疗效果的分析与评价、拟定进一步治疗方案等四个步骤参与临床会诊，形成新型的临床药师思维模式和会诊意见书面格式；第三是加强与临床医师的沟通和交流，了解临床医师的用药习惯和诊疗习惯，增进彼此的互信，在参与会诊过程中，原则上以临床医师为主体，侧重于探讨合理用药和优化用药方案并说明理由，以获得临床医师的尊重和理解，形成医、护、药各科相互协调和相互制约的良性循环［6］；最后是通过积极参与临床会诊，积极开展药学和合理用药宣传，搞好临床药事服务工作，争取医院的重视和支持，促进医院建立一套完整的临床药师评估考核制度。

总之，通过临床药师参与会诊，对于合理用药和合理医疗提供了专业保障，获得了一定的临床效果。但是临床药学的发展是一个长期、渐进的过程，临床药师应该正视存在的问题，增强自身专业水平，积极投入到临床药学的工作中，不断总结经验教训，才能在临床药事服务中发挥更大的作用。

［1］卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定［S］.卫医政发〔2011〕11号，2011.

［2］邵宏.美国临床药师培养模式初探［J］.中国新药杂志，2008，17（1）：79－82.

［3］Bayley K，Savitz L，Maddalone T，et al.Evaluation of patient care interventions and recommendations by a transitional care pharmacist［J］.Ther Clin Risk Manag，2007，3（4）：695－703.

［4］张慧明，黄仲义.抗菌药物临床合理应用保障体系的建立与初步成效分析［J］.中国药房，2001，12（5）：284.

［5］孙淑娟.国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊中的应用［J］.中国药物应用与检测，2011，7（5）：309－311.

［6］陈洁，彭江丽.临床药师参与临床用药实践案例分析［J］.中国执业药师，2010，7（11）：11－13.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.028

B

1671－8348（2012）35－3754－03

2012－06－09

2012－09－29）

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