急性肺栓塞的急诊处理（附86例报告）

谢芸芝，陶 蓉，秦 琴

（1.重庆市巫山县人民医院急诊科 404700；2.中国人民解放军95830部队医院门诊部，北京100120）

急性肺栓塞的急诊处理（附86例报告）

谢芸芝1，陶 蓉1，秦 琴2

（1.重庆市巫山县人民医院急诊科 404700；2.中国人民解放军95830部队医院门诊部，北京100120）

目的探讨及时诊断和治疗对急性肺栓塞（APE）的疗效及预后的影响。方法回顾性分析2007年5月至2011年6月重庆市巫山县人民医院收治的APE患者86例，分为及时诊断和治疗组（观察组）47例，未及时诊断和治疗组（对照组）39例，观察其疗效及随访1年的预后情况。结果两组患者经不同方法治疗后呼吸频率、心率、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血－肺泡气氧分压差（PA－aO2）均明显改善（P＜0.05）；观察组PaO2治疗后较对照组有明显改善（P＜0.05）；观察组总有效率为93.7%，明显高于对照组（P＜0.05）；随访1年两组主要终点事件发生率无明显差异（P＞0.05）。结论APE在2周内确诊并联合应用溶栓和抗凝治疗，有利于提高疗效、减少死亡率。

肺栓塞；尿纤溶酶原激活物；肝素，低分子量；疗效评价

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征的总称，是常见的急诊危重症，未经治疗的APE患者病死率高达25%～30%［1］。APE临床表现缺乏特异性，误诊率高达70%，但是，及时诊断和恰当治疗可使患者的病死率降至2%～8%［2］。本文通过回顾性分析86例APE患者的临床资料，探讨APE急诊及时诊断和治疗对患者的疗效及预后影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年5月至2011年6月重庆市巫山县人民医院急诊收治的APE患者86例，根据确诊的时间随机分成两组，2周内确诊的为及时诊断和治疗组（观察组）47例，其中男30例，女17例，年龄（43.0±7.5）岁，病程0.5d至2.5个月，合并深静脉血栓33例，心肺疾病25例，外科术后5例，恶性肿瘤16例；2周后确诊的为未及时诊断和治疗组（对照组）39例，男21例，女18例，年龄（45.0±8.4）岁，病程1.5d至2.0个月，合并深静脉血栓23例，心肺疾病20例，外科术后6例，恶性肿瘤13例。两组病例在一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》诊断标准［3］；确诊方法：肺动脉造影、多层螺旋CT肺动脉造影（CTPA）、超声心动图。

1.3 症状和体征 呼吸困难79例，呼吸急促24例，心悸55例，胸痛30例，晕厥18例，咯血18例，发绀30例，下肢肿痛12例，P2亢进30例，心动过速43例，其他心律失常12例，干湿啰音30例，低血压12例。

1.4 辅助检查 D－二聚体超过500μg／L 73例，动脉血氧分压（PaO2）＜80mm Hg 61例，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜35mm Hg 36例，动脉血－肺泡气氧分压差（PA－aO2）＞20mm Hg 36例，pH＞7.45 49例，乳酸脱氢酶非特异性升高12例；完全或不完全性右束支传导阻滞12例，心电轴右偏6例，Ⅰ导联和AVF导联S波大于1.5mm 30例，Ⅲ、AVF导联异常Q波，且T波倒置36例，右胸导联伴V1－4导联T波倒置6例，窦性心动过速43例；超声心动图示右房扩大18例，肺动脉高压49例，三尖瓣关闭不全55例，肺动脉瓣关闭不全49例，右心室舒张末期内径增大73例；胸片正常12例，右下肺动脉增宽并伴截断征30例，肺纹理减少或消失，透亮度增加18例，肺野局部浸润性影30例，肺体积减少或不张6例，患侧膈升高12例，肺门及叶间裂下移6例，心影增大，以右室增大为主18例。

表1 两组治疗前后临床指标变化

1.5 治疗方法 对所有患者均进行一般治疗，针对基础疾病给予对症治疗。APE确诊后，排除溶栓禁忌证，立即给予溶栓联合抗凝治疗。尿激酶（南京大学制药厂生产）100万IU或150万IU（体质量小于65kg 100万IU，体质量大于65kg予150万IU）溶于生理盐水100mL中静脉滴注，2h滴完。溶栓结束后，每4小时检查1次活化部分凝血酶时间（APTT），待其恢复至正常对照值的1.5～2.0倍以内给予低分子肝素钠0.4mL皮下注射，每12小时1次，共7d，并同时口服华法林3mg每日1次。治疗过程中，询问患者胸疼、呼吸困难等症状的改善情况，并监测患者的呼吸、心率、PaO2、PaCO2及PA－aO2值，治疗结束后及时复查心电图、及CTPA。疗效评价标准：（1）治愈，指呼吸困难、胸痛等症状基本消失，超声心动图或CTPA提示肺动脉血栓完全消失或遗留不足一个；（2）有效，指呼吸困难、胸痛等症状减轻，超声心动图或CTPA提示肺动脉血栓减少；（3）无效，指呼吸困难、胸痛等症状无改善，超声心动图或CTPA提示肺动脉血栓无明显改变或出现新的血管栓塞。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，两组间计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后临床指标变化情况比较 两组患者经对症或溶栓联合抗凝治疗后呼吸频率和心率均明显减慢；PaO2、PaCO2和PA－aO2亦均有明显改善；治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组PaO2治疗后较对照组有明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而其他指标两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗效果比较 观察组总有效率为93.7%，明显高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组疗效比较［n（%）］

2.3 两组患者随访1年预后情况比较 随访1年，观察组有5例失访；对照组有6例失访。观察组4例脑出血，5例消化道出血；对照组5例再发肺栓塞，3例脑出血，2消化道出血，1猝死；两组主要终点事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

APE是临床常见的急危重症，发病率有逐年增加趋势，其临床症状繁多，缺乏特异性，误诊、漏诊率极高。刘春丽等［4］报道只有25%的患者得到了及时诊断和适当的治疗，APE病情急重，10%的患者在发病1h内死亡，早期明确诊断后经溶栓和（或）抗凝等治疗能明显减少APE患者的病死率，并能改善近期预后。

APE常合并有基础性疾病，对其正确认识有助于诊断［5］。本组资料86例患者均合并有基础病，56例为骨科手术后长期卧床患者，17例为糖尿病患者（心力衰竭并心房纤颤），13例为恶性肿瘤患者。胸痛、咯血、呼吸困难被认为是APE的三联征，本组资料中胸痛30例、咯血18例、呼吸困难79例，同时出现胸痛、咯血、呼吸困难患者仅有8例。随着医疗技术的发展，APE诊断的特异性和敏感性有了较大的提高［6］。目前，临床常用的诊断方法包括肺动脉造影、CTPA、核素肺通气／灌注（V／Q）扫描、超声心动图等。肺动脉造影是诊断APE的“金标准”，其敏感度约为98%，特异度为95%～98%，但属有创检查有一定的危险性；CTPA是目前首选的诊断方法，属无创性检查，由于扫描速度快，危重患者也能完成检查，同时空间分辨率高，敏感性达94%～96%，特异性达92%；V／Q扫描是一种安全、无创的诊断方法，灵敏度和特异性分别为77.4%、97.7%；超声心动图可以直观地看到位于右心房或中心肺动脉的栓子，经食管超声诊断中央型APE的敏感性和特异性可达80%～90%，是惟一能在床旁提供直接证据的诊断方法，但其他部位的栓子常难以发现。

近年来，对APE及时诊断和治疗越来越受到重视。溶栓和抗凝是APE主要的治疗方法，溶栓治疗可以使肺动脉及深静脉的血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺动脉压力，改善心功能，减少栓子来源，溶栓治疗时间窗可延长至发病后的14 d；抗凝治疗可防止血栓发展和再发，通过增强自身纤溶机制溶解已存在的血栓，抗凝治疗常与溶栓治疗联合使用，其疗效优于单纯抗凝治疗［7－8］。本研究APE确诊后，均联合应用溶栓和抗凝治疗，未及时诊断病例采用对症治疗，结果与文献报道相符［9－10］。本研究认为，及时溶栓和抗凝在APE治疗中极为关键；这也提示，在临床工作中，对于那些未确诊但是高度怀疑APE患者，应当及时给予抗凝治疗。本院肺栓塞患者大多数来源于骨科，因此对于那些骨科术后长期卧床患者，常规抗凝预防深静脉血栓是非常必要的。

总之，APE临床症状不典型，误诊率高，在2周内确诊并联合应用溶栓和抗凝治疗，有利于提高疗效、减少死亡率，但不能改善1年后的无事件生存率。

［1］吴郁珍，俞祥玫，李诸安，等.急诊急性肺栓塞误诊防范［J］.中华急诊医学杂志，2009，18（12）：1328－1330.

［2］冯唐贵.急性肺栓塞的诊断进展［J］.南昌大学学报：医学版，2011，51（2）：93－96.

［3］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：239－264.

［4］刘春丽，张挪富，唐纯丽，等.我院1997－2008年肺血栓栓塞症诊治状况分析［J］.广东医学，2010，31（7）：872－873.

［5］赵凤芹，杨海山.急性肺栓塞的诊治研究进展［J］.中国老年学杂志，2009，29（13）：1715－1718.

［6］姚瑞红，赵卫.急性肺栓塞的影像学诊断进展［J］.微循环学杂志，2008，18（2）：51－54.

［7］陆卫华，唐忠志，马教，等.溶栓加抗凝疗法与单纯抗凝疗法对次大面积肺栓塞的疗效及远期预后的影响［J］.临床军医杂志，2008，36（3）：340－342.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.029

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1671－8348（2012）35－3756－03

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2012－07－12）

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