热射病合并多脏器功能障碍综合征患者的持续血液净化治疗效果观察

于占彪，黄煜湘，白 杰，董谞楣，赵丹宁

（河北大学附属医院重症医学科，河北保定071000）

热射病合并多脏器功能障碍综合征患者的持续血液净化治疗效果观察

于占彪，黄煜湘，白 杰，董谞楣，赵丹宁

（河北大学附属医院重症医学科，河北保定071000）

目的探讨热射病（HS）合并多器官功能障碍综合征（MODS）患者应用持续血液净化（CBP）治疗的效果。方法选择该院HS合并MODS患者15例，分为两组：CBP组（9例）和一般治疗组（6例）。CBP组每次治疗48～72h，置换液以前稀释方式输入，流量为20～30mL·h－1·kg－1，血流量150～200mL／min，采用普通肝素抗凝，对于部分严重出血倾向患者，在给予补充血小板、血浆、纤维蛋白原等凝血底物的同时给予小剂量肝素抗凝。结果一般治疗组6例患者中死亡3例，CBP组9例患者中死亡1例。CBP组患者经治疗血流动力学相对稳定，体温、心率、氧合指数、活化部分凝血酶原时间、肌酐、肌酸激酶、总胆红素、天冬氨酸转氨酶有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论CBP可用于HS合并MODS患者的治疗，能有效降低体温，清除代谢产物，改善脏器功能，降低死亡率。

多器官功能衰竭；热射病；血液净化

热射病（heat stroke，HS）是由于环境温度过高、相对湿度过大而引起体温调节中枢功能障碍，出现高热、严重生理和生物化学异常并伴有广泛组织损伤的临床综合征。临床上分为劳力型热射病和经典型热射病。HS患者经常出现严重的神经系统异常、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血（diffuse intravascularcoagulation，DIC）。由于缺乏有效的治疗手段，即使及时治疗，热射病的病死率仍高达10%～50%［1］。国内外学者发现，持续血液净化（continuous blood purification，CBP）或可为热射病的治疗带来新的突破。本研究回顾性分析本科2009～2010年行CBP和未行CBP的热射病患者，以期发现不同的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本科2009年6月至2010年8月收治的HS合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dys－function syndrome，MODS）的全部患者15例，其中男10例，女5例；年龄28～79岁；根据患者是否行CBP治疗，分为：CBP组9例，一般治疗组6例。两组急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分差异无统计学意义（P＞0.05）。在室外劳动过程中发病13例，在家中发病2例。患者既往生活皆能自理，2例有原发性高血压史，3例有冠心病史，入院时均符合HS诊断标准［2］，所有患者入院时均有不同程度意识障碍、高热、颜面潮红、皮肤干燥、心率快、呼吸浅速等表现，部分患者血压低，经早期扩容治疗血压仍偏低，需去甲肾上腺素维持血压。MODS诊断标准：按照1995年Marshall［3］评分标准，所有病例均伴有2个或2个以上脏器功能全，其中13例患者出现急性肾功能不全，12例患者出现呼吸功能不全，10例患者现急性肝功能损伤和（或）DIC等病变。脏器功能不全数目：3个器官2例，4个器官11例，5个器官2例。

1.2 方法

1.2.1 基本治疗 所有患者入院后立即给予物理降温、抗休克、镇静、预防感染、维持水电解质平衡，保护脏器功能等综合治疗。据患者呼吸状况决定是否给予机械通气治疗。9例患者入院后立即行CBP治疗。

1.2.2 CBP治疗 采用美国百特公司生产的BM25型血液滤过系统，FH1200型血液滤过器（聚砜膜，膜面积1.2m2），CBP组患者均股静脉置管，持续静脉－静脉血液滤过，置换液采用南京军区总医院配方，并结合患者的具体情况适当调整电解质成分，根据血气分析调整NaHCO3用量，NaHCO3由另一血管通路输入。前稀释法输入置换液20～35mL·h－1·kg－1，血流量从50mL／min开始，待循环趋于稳定后血流量逐渐增加至150～200mL／min［4］。采用普通肝素抗凝，对于部分严重出血倾向患者，在给予补充血小板（PLT）、血浆、纤维蛋白原等凝血底物的同时给予小剂量肝素抗凝（首剂5～10U／kg，继续持续泵入每小时5～10U／kg），根据患者凝血时间和滤器状态进行调整。患者生命体征平稳之后24h停CBP。CBP期间其他治疗继续。

1.2.3 观察指标 每日清晨6：00监测CBP组和一般治疗组指标：体温（T）、心率（HR）、PLT、活化部分凝血酶原时间（APTT）、肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）、胆红素（T－Bil）、天冬氨酸转氨酶（AST），氧合指数（PO2／FiO2）。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，两组指标行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 一般治疗组：6例患者平均住院（13.5±4.8）d。经治疗后，3例患者因严重肝功能衰竭、DIC、低血压休克并发症死亡，其余3例痊愈出院，无脏器功能障碍。T、HR、PO2／FiO2、APTT、Cr、CK、AST与CBP组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。CBP组：9例患者平均CBP治疗（4.7±1.9）次，每次治疗持续48～72h，平均住院17.6d（标准差3.5d）。经治疗后，除1例患者因严重肝功能衰竭、DIC、低血压休克并发症死亡外，其余8例痊愈出院，无脏器功能障碍。在CBP治疗中患者血流动力学保持相对稳定，T、HR、PO2／FiO2、APTT、Cr、CK、AST与一般治疗组比较均有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～3。

表1 患者各项指标入院时比较（±s）

表1 患者各项指标入院时比较（±s）

组别 APACHEⅡ T HR PO2／FiO2PLT CBP组 21.778±2.946 40.722±0.782 126.667±15.922 207.889±55.366 65.556±34.271一般治疗组 21.000±2.608 40.800±0.762 136.500±7.007 200.667±47.681 71.833±21.264

续表1 患者各项指标入院时比较（±s）

续表1 患者各项指标入院时比较（±s）

组别APTT Cr CK T－Bil AST CBP组 68.856±23.746 262.111±108.925 2 339.667±816.095 83.333±46.522 886.889±532.857一般治疗组 57.167±8.256 283.833±106.981 2 361.667±412.563 73.333±13.411 659.500±155.744

表2 患者各项指标治疗第1天比较（±s）

表2 患者各项指标治疗第1天比较（±s）

＊：P＜，与CBP组比较，△：P＞0.05，与CBP组比较。

组别 T HR PO2／FiO2PLT APTT CBP组 36.789±0.257 100.000±6.265 241.222±44.56471.000±33.530 55.000±6.690一般治疗组 37.767±0.207＊ 108.000±5.899＊ 206.333±40.233△ 69.667±20.849△ 54.833±4.792△P 0.000 0.028 0.147 0.933 0.959

续表2 患者各项指标治疗第1天比较（±s）

续表2 患者各项指标治疗第1天比较（±s）

＊：P＜0.05，与CBP组比较；△：P＞0.05，与CBP组比较。

组别Cr CK T－Bil AST CBP组 179.000±47.236 2040.333±576.915 99.856±49.205 1239.444±530.736一般治疗组 368.667±165.150＊ 2511.167±385.271△ 125.333±26.281△ 1453.333±457.298△P 0.006 0.104 0.269 0.491

表3 患者各项指标治疗第3天比较（±s）

表3 患者各项指标治疗第3天比较（±s）

组别 T HR PO2／FiO2PLT APTT CBP组 36.822±0.258 92.444±4.391 290.111±24.303 75.556±33.838 48.778±5.563一般治疗组 37.217±0.248＊ 99.667±5.680＊ 242.333±26.097＊ 68.167±17.612△ 52.333±4.590△P 0.012 0.016 0.003 0.633 0.218

续表3 患者各项指标治疗第3天比较（±s）

续表3 患者各项指标治疗第3天比较（±s）

＊：P＜0.05，与CBP组比较；△：P＞0.05，与CBP组比较。

组别Cr CK T－Bil AST CBP组 153.111±37.625 412.333±112.893 124.333±43.304 342.111±104.539一般治疗组 227.000±51.248＊ 1511.167±385.271＊ 189.167±29.620＊ 759.800±211.657＊P 0.007 0.000 0.007 0.000

3 讨 论

近年来，随着全球变暖等多种因素，HS的发病人数不断增加，已引起了全社会的关注。2003年热浪袭击欧洲，造成法国近15 000人死亡，其中HS是引起死亡的主要疾病之一［5］。由于HS可累及机体多个系统，包括中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、肾脏、血液系统等，且休克、DIC、肝功能衰竭及横纹肌溶解均可诱发急性肾衰竭（ARF），因此需要早期积极有效的处理［6］。

目前，HS的具体发病机制尚未明确，但近年来对其研究提出了内毒素发病机制与直接热损害机制学说［7］。研究表明，HS可以出现全身炎症反应综合征（SIRS）表现，其病理生理过程类似于重症脓毒血症，循环中的炎症因子水平与HS的严重程度和预后直接相关［8－9］。采用CBP技术，主要是通过特定的半透膜滤过或吸附血流中炎症介质，阻断细胞因子连锁反应，重建促、抗炎性细胞因子的动态平衡。Klouche等［10］认为感染性休克患者行CBP后血流动力学的改善与CBP后循环中某些影响血管舒缩功能及损伤血管内皮细胞的毒素及炎症介质的清除有关。本文床旁CBP组患者治疗过程中循环稳定，临床观察升压药用量减少，HR较一般治疗组均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗第1天，CBP组患者PO2／FiO2与一般治疗组比较无明显改善，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因可能为：（1）患者虽经CBP治疗，但疾病仍未达到高峰；（2）两组患者第1天均行扩容治疗，有较多的液体正平衡，导致两组患者的肺水均无减少，故氧合指数无显著差异。在治疗第3、5天，床旁血液净化组患者PO2／FiO2与一般治疗组比较出现明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。故可以认为，采用CBP治疗，对于阻断和逆转SIRS、MODS起了重要作用。

在应用连续CBP治疗时置换液量很大，置换液温度大约在37℃，可以减低高热患者机体的温度，可较一般治疗组更快控制患者中心体温［11］。根据直接热损害学说降低体温可减轻患者的直接热损伤。一般治疗组患者尽管已使用酒精擦浴、冰袋物理降温、输注低温液体等措施，但体温控制不佳，而床旁CBP治疗组在第1、3天体温控制明显优于一般治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在CBP治疗过程中，除增加置换液量及速度外，还可通过调控置换液的温度如，把置换液预先放入冰箱内降温等措施，可使温度进一步快速下降。因此，CBP在控制体温上有独特优势，在CBP治疗组，体温一直维持正常，为各系统功能恢复奠定了基础。

CBP可清除代谢产物，改善肝、肾功能，改善凝血异常，维持内环境稳定。HS患者由于高热对全身细胞的毒性作用，会产生大量的代谢产物，CBP能够大量清除机体产生的代谢产物，从而改善患者的预后。本研究中CBP组的患者，在第1天与一般治疗组比较，Cr值有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；在第3天，CBP组与一般治疗组比较，Cr、CK、AST有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；在第5天，CBP组与一般治疗组比较，APTT也出现了明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。CBP治疗组死亡率明显低于一般治疗组。但在治疗第1天，CBP组患者的CK、T－Bil胆红素、AST与一般治疗组比较无显著改善，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因可能为：在第1天，虽经治疗，但并未完全阻止机体进一步损伤的进行，机体仍有大量CK、T－Bil、AST生成，故CBP治疗组与一般治疗组比较无显著差异。

HS可引起SIRS，导致MODS，直接危及患者生命。由于HS发病机制复杂，任何一种单一治疗都不能完全解决这个医学难题，故在一般治疗的基础上行CBP治疗不仅能迅速降低体温，而且是SIRS和MODS的首选治疗方案，能及时清除炎症介质、清除代谢产物，改善脏器功能，降低患者的死亡率。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.031

B

1671－8348（2012）35－3759－04

2012－04－09

2012－06－28）

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