显微内镜椎间盘切除术与传统术式对肌肉损伤影响的比较研究

刘祥胜，刘 瑜，王达义，温国宏，常 巍，李兵奎，李新宇※

(1.湖北医药学院附属太和医院脊柱外科，湖北十堰442000;2.湖北医药学院外科教研室，湖北十堰442000)

单侧小切口经黄韧带椎间盘切除术已成为治疗腰椎间盘突出的常用外科手术治疗手段，其对坐骨神经痛的手术预后效果令人满意，然而术后患者会因手术过程中对肌肉以及神经造成的损伤而感觉持续腰背疼痛[1]。因此，如何最大程度地避免围术期对肌肉的损伤成为了临床研究的热点。显微内镜椎间盘切除术(micro endoscopic discectomy，MED)于 1997 年问世，并已经证明MED能够安全有效地改善腰椎间盘引起的坐骨神经痛[2]。该项研究通过比较MED与传统椎间盘切除术后肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CPK)、多裂肌横截面积(cross sectional area，CSA)以及视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)的变化，探讨显微内镜椎间盘切除术与传统术式对肌肉损伤的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院2009年3月至2010年8月收治的腰椎间盘突出致坐骨神经痛患者200例，其中男105例，女95 例，年龄21～68(42.65±10.87)岁。所有患者均因腰腿放射性疼痛入院检查，疼痛持续时间为6～8周。经磁共振成像确诊为腰椎间盘突出，并显示有明显的神经根受压现象。随机分为MED组与传统组各100例，两组患者的临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组临床资料的比较

1.2手术方法 患者俯卧于脊柱托架上，行硬膜外麻醉，通过X线透视定位目标间隙。取后正中切口，长2～3 cm，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜。传统组行单侧小切口经黄韧带椎间盘切除术。MED组运用微创入路管道扩张系统(美敦力公司)逐级扩张椎旁肌，开辟一个直径为18 mm的手术通路，清理手术通路内软组织，开一直径约1 cm的圆形骨窗，X线再次确定目标间隙后插入内镜，通过摄录系统将术野放大，待能够清晰分辨镜下组织后，在内镜下切除突出部分的椎间盘，切除过程与传统方法一致。

1.3疗效判定标准 采用100 mm的VAS测量患者腰背痛以及腿痛的严重程度，0 mm代表“无痛苦”;100 mm代表“疼痛最严重”。通过邮件、随访形式在患者不知情的情况下分别记录患者在手术前和手术后 1、2、4、6、8、12、26、38、52 周的 VAS 得分。使用分光光度比色法测定肌肉中的CPK以量化肌肉损伤，术前测定总血清CPK的浓度并定义为CPK1，于术后1 d测定血清总CPK的浓度并定义为CPK2。所有患者均在术前进行腰椎磁共振成像扫查。使用Philips 1.5T磁共振，获取标准矢状面与横断面的T1加权像和T2加权像图像。通过突出的椎间盘横断面T2加权图像计算多裂肌CSA，并定义为CSA1。1年后随访再次测定CSA，并定义为CSA2。肌肉萎缩程度分为0～3级，0级:正常;1级:轻度萎缩-多裂肌＜10%萎缩;2级:中度萎缩-多裂肌10%～50%萎缩;3级:严重萎缩-多裂肌＞50%萎缩。

1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间与住院时间的比较 MED组与传统组在住院时间上差异无统计学意义(P＞0.05)，但MED组的手术时间大于传统组，差异有统计学意义(P ＜0.01)(表2)。

表2 两组手术时间与住院时间的比较

2.2两组CPK的比较 术前MED组与传统组CPK1均值比较，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。术后MED组与传统组CPK2值比较，MED组显著低于传统组，差异有统计学意义(P＜0.01)(表3)。

表3 两组CPK的比较

2.3两组多裂肌形态学的比较 MED组多裂肌的术前平均CSA值与传统组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。MED组术后1年CSA值显著低于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)。秩和检验显示MED组肌肉萎缩程度显著低于传统组，差异有统计学意义(P ＜0.01)(表4)。

表4 两组多裂肌形态学的比较 (n=100)

2.4两组腰背痛VAS评分比较 MED组与传统组腰背痛的平均VAS得分均在术后1年中得到了改善。传统组腰背痛VAS于术后12周后开始出现反弹，而MED组术后12周后VAS评分保持平稳，术后1年MED组的腰背痛VAS均值为(17.32±4.14)mm，传统组为(22.23±5.76)mm，MED 组显著低于传统组，差异有统计学意义(t=11.587，P=0.025)(图1)。

图1 MED组与传统组腰背痛VAS评分的比较

3 讨论

由于传统腰椎间盘切除术会在手术过程中对肌肉以及神经造成损伤而使患者在术后感觉持续腰背疼痛[3]。而微创手术则能够在保证手术预后满意的前提下具有减少术中对肌肉的损伤、降低术后腰背痛的程度的优点，但针对患者术后肌损伤的研究仍然较少[4]。该项研究通过比较MED与传统椎间盘切除术后CPK、CSA以及VAS的变化，探讨MED与传统术式对肌肉损伤的影响。

3.1CPK CPK是一种肌肉组织中的酶，它广泛分布于骨骼肌和心肌中，其对肌肉损伤的敏感性较高，许多病症(如性肌炎、酒精中毒、冠心病等)都会造成CPK升高。文献报道腰椎间盘切除手术后1 d时的CPK达到最大值[5]，现已证实CPK与椎间盘切除过程中，手术侵袭的程度呈正相关。本组资料中术前两组的CPK差异不明显(P=0.885)，而MED组术后的CPK值显著低于传统组(P=0.000)，提示MED与传统术式相比具有减少术中肌肉损伤的作用，与国外文献报道一致[6]。

3.2CSA 多裂肌是椎旁肌最重要的肌群之一，据报道，慢性腰背痛患者多裂肌CSA减小，可能与肌肉密度降低有关[9]。磁共振成像等影像学检查能够通过测量椎旁肌肉组织的CSA评估脊椎手术后的椎旁肌肉萎缩，可作为预测椎间退行性疾病风险的指标之一。Motosuneya等[7]的研究发现，不同的脊椎手术方法导致的肌肉萎缩程度不同。本组资料中，术前两组多裂肌CSA的差异无统计学意义(P=0.673)。术后1年MED组的多裂肌平均CSA显著低于传统组，且MED组肌肉萎缩的程度显著低于传统组，提示MED对肌肉损伤的程度小于传统术式，更有利于患者术后预后，这可能是因为MED对术区的创伤小于传统术式，所以相应的肌肉损伤程度也较小。

3.3VAS VAS通过在纸上画一条100 mm的横线，来帮助患者描述自己疼痛的不同程度。目前，轻度疼痛的均值为(25.1±10.2)mm;中度疼痛的均值为(50.1±11.3)mm;重度疼痛的均值为(85.3±12.8)mm[8]。本组资料中，两组腰背痛的平均 VAS得分均在术后1年中得到了改善。提示两种方法均能够显著缓解患者坐骨神经痛的程度。然而，传统组腰背痛VAS于术后12周后开始出现反弹，而MED组在12周后则一直保持平稳，1年后MED组的腰背痛VAS均值显著低于传统组(P=0.025)。这提示MED改善患者腰背痛的能力优于传统术式，可能是因为腰背痛与肌肉损伤以及继发的肌肉萎缩密切相关，而MED对腰背部肌肉的损伤更小，所以MED术后腰背痛的程度更轻，更有利于患者术后的恢复。

综上所述，MED相对于传统术式，具有创伤小、疗效好、恢复速度快的优点，其对肌肉造成的损伤以及随之引发的肌肉萎缩也小于传统术式，值得临床推广。

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[5]李驰，徐华梓，王向阳，等.经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折对椎旁肌影响的比较[J].中华外科杂志，2007，45(14):972-975.

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[8]中华医学会疼痛医学会.视觉模拟评分法(VAS)[J].中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(11):483-483.