椎基底动脉重度狭窄或闭塞的侧支循环与后循环缺血相关性研究

刘 丽，白 雪

(赤峰市医院神经内科，内蒙古赤峰024001)

后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)指后循环的短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑梗死，椎基底动脉粥样硬化是导致PCI的主要原因之一[1-2]。据临床观察发现，有些患者虽然椎基底动脉重度狭窄或闭塞，但并不一定有严重的PCI，这除了与椎基底动脉狭窄或闭塞发生的时间快慢、大脑动脉环的发育状况有关外，最主要还可能与侧支循环开放的速度，侧支循环的多少有关[3]。该项研究通过减影头颈部CT血管造影(CT angiography，CT)结合数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，评价椎基底动脉狭窄程度，并进一步评价侧支循环，探讨它们与PCI的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年2月至2011年1月在赤峰市医院神经内科住院治疗的椎基底动脉重度狭窄或闭塞的患者102例，其中男58例，女44例，平均年龄46.7岁。入选标准:①全部病例均符合中国PCI专家共识的诊断标准[4];②由 DSA 或减影 CTA检查评定具有椎基底动脉重度狭窄或闭塞;③入院前无神经功能缺损者。根据CTA或DSA检查结果分为两组:有侧支循环组(60例)，男48例，女12例，年龄22～82(67±12)岁;无侧支循环组(42例)，男35例，女7例，年龄49～84(66±10)岁。两组患者的年龄、性别、狭窄程度比较具有均衡性。

1.2方法 所有患者在发病24 h内行头颅 CT，72 h内行减影CTA、头颅磁共振成像及其他各项常规检查。减影CTA检查采用64排螺旋CT，头颅磁共振成像检查采用美国GE公司生产的Signa HDxt 3T磁共振扫描机。102例患者行全脑DSA检查。DSA检查采用SIEMENS AXIOM Artis FA血管造影机。

1.3评价标准 ①颅外段血管狭窄程度计算标准[5]按北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验标准，颅内段血管狭窄程度[6]按华法林-阿司匹林症状性颅内动脉研究(≤50%为无狭窄或轻度狭窄;50%～70%为中度狭窄;≥70%为重度狭窄)。对于单根血管存在多处狭窄者以狭窄程度最高处为准。②NIHSS按病情严重程度[7]分为三个等级:0～6分为轻度，7～15分为中度，≥16分为重度。③疗效判定标准:临床症状、体征消失，经颅多普勒示椎基底动脉缺血恢复正常，为治愈;眩晕消失，经颅多普勒示供血明显改善，为显效;眩晕程度减轻，发作次数减少1/2以上，经颅多普勒有改善，为有效;未达到有效标准为无效。

1.4统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者脑梗死和TIA发病率与NIHSS分级的比较 两组患者脑梗死和TIA发病率比较差异有统计学意义(P＜0.05);无侧支循环重症脑梗死患者比例较有侧支循环组高，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组患者脑梗死和TIA发病率与NIHSS分级的比较 [例(%)]

2.2两组患者发病后30 d临床好转率的比较 有侧支循环组发病后30 d好转率高于无侧支循环组(91.6%vs 81.0%)，有侧支循环组的疗效优于无侧支循环组，差异有统计学意义(Z= －2.314，P＜0.05)(表2)。

表2 两组患者发病后30 d好转率的比较 (例)

2.3侧支循环代偿途径对PCI的影响 有侧支循环组的60例患者中脑梗死20例(脑梗死组)，TIA 40例(TIA组)。结果显示，TIA组多种侧支循环代偿方式的途径高于脑梗死组，比较差异有统计学意义(χ2=6.910，P=0.009)(表3)。

表3 脑梗死组与TIA组侧支循环代偿途径的比较 [例(%)]

图1 CTA显示左侧后交通动脉开放(图1箭头)

图2 CTA显示左侧颈升动脉(图2箭头)

图3 DSA显示左侧椎动脉相连(图3箭头)

2.4头颈部CTA与DSA显示 有些椎基底动脉动脉重度狭窄或闭塞的患者有多种侧支代偿形式，此患者左侧锁骨下动脉及左侧椎动脉闭塞，头颈部CTA显示左侧后交通动脉开放(图1)，双侧颈升动脉对左侧椎动脉代偿供血(图2)，DSA显示左侧颈升动脉对左侧椎动脉代偿供血，脑膜支吻合较CTA显示更清楚(图3)。

3 讨论

后循环的主要侧支循环途径是Willis环，次级的侧支循环有锁骨下动脉的分支颈升动脉、颈深动脉，椎动脉肌支，小脑后下动脉和脊髓前动脉，颈外动脉的枕动脉、咽升动脉，软脑膜动脉及脉络膜前动脉等。侧支循环与缺血性脑血管病的关系已有研究报道[8-9]，NASCTE研究指出随之颈动脉狭窄程度的加重，侧支循环出现的比例也随着增高[10]，在颈内动脉狭窄程度达到75%以上时，侧支循环代偿供血会引起血流动力学的改变[3]。这些研究重点是通过DSA或MRA探讨Willis的完整性对脑缺血的影响，没有明确提到侧支代偿是否开放及不同的代偿方式对PCI的影响。

当椎基底动脉重度狭窄或闭塞时，其远端脑灌注压常出现下降，尤以交界区的终末端血管的脑灌注量降低明显[11]，无侧支循环代偿时，流经该部位血管的栓子易发生滞留导致脑梗死。有侧支循环代偿时，如Willis环完整且代偿良好，以一种代偿方式为主，如Willis环发育不完善，甚至可能会导致PCI[12]，这种情况可能引起血流动力学改变，促使更多的侧支循环血管开放[13]。侧支循环使大脑某一血管狭窄和闭塞后其供血区域的血供得以维持，从而为进一步血管再通治疗赢得了时间和机会[14]。该项研究结果表明，有侧支循环组脑梗死及重症脑梗死发病率低于无侧支组，PCI发病后30 d临床表现的好转率高于无侧支循环组。因此，有侧支循环组临床症状较轻、预后相对较好，以多种侧支循环方式代偿的PCI患者临床症状较轻、预后好。

DSA仍是评价椎基底动脉狭窄及侧支代偿途径的金标准，但由于其价格昂贵、有创性不易被患者接受。减影后血管成像去除钙化及骨骼对血管的影响，直接通过三维血管图像显示，较普通CTA图像更加清晰、准确，并具有快速、价廉、无创的优点，可被广泛接受，但缺点是对较细小的脑膜支血管显示差。应用CTA联合DSA可快速、准确地评价椎基底动脉病变程度及侧支循环代偿情况，以此为依据，为PCI的患者选择合适的个体化治疗方案。

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