八珍汤加减辅助早期肠内营养对重症急性胰腺炎免疫功能、炎症反应和营养状况的影响

王宏星 李建平 顾元龙

八珍汤加减辅助早期肠内营养对重症急性胰腺炎免疫功能、炎症反应和营养状况的影响

王宏星 李建平 顾元龙

肠内营养(EN)支持对严重应激患者的过度炎症反应和免疫抑制具有积极的影响[1]。八珍汤源自古方《正体类要》，由人参、熟地、白芍、川芎、茯苓、当归、白术、甘草8味中药组成,是四君子汤和四物汤的合方。四君子汤能健脾益气,四物汤可补血养血,八珍汤汇两方之功,奏两方之效,为“气血双补”的代表方剂,常用于治疗气血皆虚诸证。我们[2]曾报道八珍汤辅助EN能增强胃癌术后的营养状况及免疫功能。本研究观察八珍汤对重症急性胰腺炎(SAP)患者免疫功能、炎症反应和营养状况的影响。

一、资料和方法

1．研究对象：选取2010年2月至2011年3月入院的SAP患者。入选标准：(1)符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制订的SAP诊断标准[3];(2)发病72 h内入院;(3)年龄18～70岁;(4)行EN前的膀胱压力﹤25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，肠鸣音≥1次/min。剔除标准：(1)妊娠性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎;(2)在外院已接受手术治疗者;(3)既往有炎性肠病、免疫系统疾病和其他慢性感染病史者。患者按照入院先后顺序编号，按数字表法随机分为EN组和八珍汤+EN(联合)组。两组患者在年龄、性别、病因、APACHEⅡ评分、发病到住院时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2．治疗方法：入院后均采用常规禁食、禁水、抑酸、抑制胰酶分泌等治疗。入院后第2～4天开始经鼻肠管给予等热量、等氮肠内营养支持。联合组同时给予八珍汤加减汤剂，50 ml/d。八珍汤加减汤剂由人参12 g、白术12 g、茯苓12 g、甘草3 g、当归15 g、白芍9 g、川芎9 g、熟地黄12 g、薏苡仁24 g、山药15 g、黄芪15 g、生大黄后下20 g、白花蛇舌草30 g、灵芝30 g、败酱草15 g组成，统一由本院中药房制剂室浓煎至1 g/ml。八珍汤滴注时间与EN营养制剂滴注时间隔30 min。

3．测定指标：患者于入院时及营养支持第7、14天抽血检测免疫指标IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+；炎症因子指标CRP、TNF-α、IL-2和IL-6；营养指标血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA )、转铁蛋白(TRF)等。IgA、IgG、TNF-α、IL-2和IL-6水平采用酶联免疫法测定，试剂盒由上海亚都生物技术有限公司提供；CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平采用流式细胞仪和TriTEST CD4FITC/ CD8PE三色荧光试剂检测；CRP、ALB、PA、TRF含量采用全自动生化分析仪或免疫分析仪测定。

二、结果

1．免疫指标水平变化：营养支持后第7、14天两组患者IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均较入院时显著上升(P<0.05)，且联合组较EN组升高明显(P<0.05，表2)。

2．炎症因子水平变化： 营养支持后第7、14天两组患者炎症因子水平均较入院时显著下降(P<0.05)，且联合组较EN组下降明显(P<0.05，表3)。

3．营养指标水平变化：营养支持后第7、14天两组患者营养指标水平均较入院时显著升高(P<0.05)；两组间在第7天时差异无统计学意义(P>0.05)，而在第14天时，联合组较EN组升高明显(P<0.05，表3)。

表2 两组患者免疫指标的变化

注：与入院时比较，aP<0.05；与EN组比较，bP<0.05; c：3例患者因不能耐受胃肠道症状而放弃

表3 两组患者炎症因子及营养指标的变化

注：与本组入院时比较，aP<0.05；与EN组同时点比较，bP<0.05

讨论治疗SAP的一项重要措施就是避免刺激胰液的分泌。直接经空肠输注营养液可避开头相、胃相、十二指肠相刺激,达到胰腺休息的目的。EN不仅可减少胰液分泌，而且能起到保护肠黏膜屏障及防止细菌易位的作用[4-5]。但也有学者认为，EN不仅不能消化吸收,反而会加重肠道损害,增加细菌和内毒素的易位[6]。而且EN往往是从小剂量逐渐增加,起始阶段患者能量摄入往往不足，部分患者还可出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀等消化道不耐受症状,以致不得不减慢肠内营养滴速甚至暂停。本组有3例患者因此停止EN。

祖国医学认为，胰腺血液循环障碍特别是微循环障碍与络病理论之气血瘀滞、络脉不通等相吻合。其发生、发展的变化又与肝胆、胃肠等脏腑功能紧密相连。八珍汤为“气血双补”的代表方剂。方中人参与熟地相配,益气养血,共为君药。白术、茯苓健脾渗湿,协人参益气补脾；当归、白芍养血和营,助熟地补益阴血,均为臣药。佐以川芎活血行气,使之补而不滞。炙甘草益气和中,调和诸药,为使药。我们在此基础上加以败酱草等以解毒，并以大黄攻下，可以进一步加强肠蠕动、清除肠内腐败物及毒素，改善胰腺微循环，增加组织灌流量。本结果显示，加用八珍汤治疗的患者的炎症因子水平较单纯EN组患者显著下降，免疫功能及营养状况较EN组患者显著改善，表明加用八珍汤能更好地起到改善营养状况和免疫功能、减轻炎症反应的效果，值得在临床上应用。

[1] Wu GH, Zhang YW,Wu ZH. Modulation of postoperative immune and inflammatory response by immune-enhancing enteral diet in gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol, 2001,7: 357-362.

[2] 王宏星.八珍汤辅助肠内营养对胃癌术后患者营养状况及免疫功能的影响.新中医，2011,43：97-99.

[3] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华消化杂志,2004， 24: 190-192.

[4] Yasuda T, Ueda T, Takeyama Y, et al.Treatment strategy against infection: clinical outcome of continuous regional arterial infusion, enteral nutrition, and surgery in severe acute pancreatitis. J Gastroenterol, 2007, 42: 681-689.

[5] Casas M, Mora J, Fort E, et al. Total enteral nutrition vs. total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Rev Esp Enferm Dig, 2007, 99: 264-269.

[6] Wilmore DW, Smith RJ, O′Dwyer ST, et al. The gut: a central organ after surgical stress. Surgery, 1988, 104: 917-923.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.018

214041 无锡，南通大学第三附属医院临床营养科(王宏星)，消化外科(李建平、顾元龙)

李建平，Email:wanghongxing83@163.com

2011-04-07)

(本文编辑：屠振兴)