急性心肌梗死合并主动脉、颈动脉夹层1例并文献复习

蔡世江，李春梅

(四川省医学科学院·四川省人民医院a.城东病区影像科;b.心脏超声及心功能科，四川成都610072)

急性心肌梗死合并主动脉、颈动脉夹层1例并文献复习

蔡世江a，李春梅b

(四川省医学科学院·四川省人民医院a.城东病区影像科;b.心脏超声及心功能科，四川成都610072)

心肌梗死和主动脉夹层均是心血管疾病的危重急症，最早典型的症状均是胸痛，临床上两种疾病同时存在较少见，当两者同时发生时，临床上往往只警惕到前者，而对后者重视不够，甚至漏诊，如不及时准确诊治，患者生命危险极大。现报道一例我院诊治的心肌梗死合并主动脉、颈动脉夹层并文献复习。

患者，女，48岁。2012年6月10日因“胸痛”约2小时急诊入院。入院前约2小时无明显诱因出现胸痛，呈压榨性疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物4次，非喷射状，非咖啡色样物质，呕吐后胸痛缓解不明显，胸痛无放射，与呼吸无关，无咳嗽，无畏寒、发热。心电图提示急性前壁心肌梗死，收入ICU治疗。既往有高血压病史4年，收缩压最高达180 mmHg，未服降压药物，未监测血压。查体:T 36.7℃，P 70次/分，R 18次/分，左上肢BP 167/100 mmHg，右上肢BP 165/98 mmHg，右上肢桡动脉搏动较左侧减弱，神清神萎，急性病容，双肺呼吸音对称，双肺底未闻及干、湿啰音，心尖搏动位置正常，心率70次/分，律齐，无心包摩擦音，无心脏杂音，余无阳性发现。心电图:I、avL、V1～V6导联ST段抬高0.15～1.8 mV，T波直立(图1)。实验室检查:肌钙蛋白I＞97.00 μg/L，肌红蛋白505.30 μg/L，肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)＞302.0 V/L，肌酸激酶413 mmol/L。入院后心脏及主动脉彩超:左室前壁、尖前壁心肌变薄，运动消失，左室收缩功能轻度降低(simpson法，EF43%)，舒张功能降低，升主动脉瘤样扩张(内径56 mm)，胸主动脉及腹主动脉全程管壁内膜剥脱，可见膜片样回声光带漂浮，腹主动脉剥脱内膜可见2个破裂口(图2a、2b)，提示胸主动脉及腹主动脉全程夹层形成。颈部动脉血管彩超:双侧颈动脉广泛低回声斑块形成，右侧颈内动脉、颈总动脉及无名动脉内膜剥脱撕裂(图2c);右侧锁骨下动脉粥样硬化，剥脱内膜致开口部位狭窄约48%，该处最大血流速度为2.26 m/s(图2d);右侧椎动脉双期反向血流，提示右侧锁骨下动脉盗血综合征(图2e)。入院后给予绝对卧床休息，吸氧、镇痛、溶栓、扩冠、降压及对症支持治疗，患者疼痛明显缓解。一周后，心电图:ST段及T波逐渐降低，ST段V1～V5抬高0.1～0.5 mV，I、avL、V1～V6导联T波低平、双向或倒置。因多种原因，患者本人及家属放弃做进一步检查及治疗，自动出院。出院诊断:①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死;②主动脉、颈动脉夹层;③高血压病3级，极高危。

图1 心电图广泛前壁急性心肌梗死

图2 超声检查结果a:二维超声显示腹主动脉夹层，内膜撕裂(白色箭头示)形成真腔和假腔;b:彩色多普勒超声示腹主动脉夹层，血流从假腔经2个破口流入真腔;c:右颈总动脉及颈内动脉夹层(箭头示撕裂的内膜);d:右颈总动脉及无名动脉夹层(+所示)，右侧锁骨下动脉粥样硬化，剥脱内膜致开口部位狭窄;e:右侧椎动脉血流方向与椎静脉一致，血流频谱反向

讨论正常的人体动脉血管由内膜、中层和外膜三层结构组成，三层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是由于动脉内膜撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。高血压、动脉粥样硬化、外伤、结缔组织遗传缺损(如Marfan综合征)、动脉炎性疾病等是动脉夹层发生的主要原因，本例患者主动脉夹层由高血压和动脉粥样硬化所致。动脉夹层可累及全身各个部分，最为常见和凶险的是主动脉夹层。主动脉是身体的主干血管，直接承受来自心脏跳动的压力，血流量巨大，所以出现内膜撕裂的机会非常大，如不进行恰当和及时的诊治，死亡率非常高，以往的文献报道，1周内的死亡率高达50%，1个月内的死亡率在60%～70%;即使患者得以存活，因假腔的扩大和压力的增加，血管真腔的血流量降低，导致主动脉所供血区域的脏器缺血［1，2］。本例主动脉夹层按DeBaker分类应属III型，Daily分类应属stanford B型;若以发生时间分类，本例属急性夹层。一般认为小于14天的夹层为急性夹层，大于14天的夹层为慢性夹层。有学者提出亚急性夹层的概念，主要考虑到该时期(指夹层后14天至2月)的夹层病变有血管纤维化和炎性反应的特点。CT、MRI、DSA对动脉夹层诊断意义较大，但这些检查在医院并未完全普及，且费用较贵。彩色多普勒超声由于价廉、方便、快捷、床旁等优点成为动脉夹层最常用的首选检查方法，二维超声能直接显示动脉夹层分离的内膜呈线状弱回声或强回声，且可见内膜片的摆动［3］，于动脉同一平面显示真假二腔;在彩色血流显像上，动脉管腔内血流信号被分离的内膜隔开，同一水平存在二种不同血流信号和血流频谱，分别代表真、假腔血流。此外，彩色多普勒超声还可观察动脉夹层破口的定位，动脉假腔附壁血栓，真、假二腔大小比例，假腔的血肿对真腔的压迫，真腔有无狭窄，对夹层动脉供血区域缺血情况预估等。因此，彩色多普勒超声诊断动脉夹层具有重要临床价值。本例患者即经彩色多普勒超声确诊。

本例患者有典型心绞痛症状，心电图I、avL、V1～V6导联呈ST段抬高及T波直立，并逐渐演变成ST段降低及T波低平、正负双向或倒置，心脏彩超显示左室前壁、尖前壁变薄、运动幅度明显降低，心肌损伤标志物明显增高均符合急性心肌梗死诊断，从心肌梗死部位提示由左冠脉前降支病变所致，结合颈部动脉广泛粥样斑块，考虑急性心肌梗死由冠状动脉粥样硬化即冠心病所致。

本例患者为相对年轻的女性，同时出现急性心肌梗死和广泛动脉夹层，实属少见。近年来由于心血管疾病发病率不断增加，且更趋年轻化，临床医师及影像医师均应高度重视心血管危急重症，避免漏诊和误诊，做到早期准确诊断，及时有效治疗，从而减少心血管事件和死亡率。

［1］中华医学会.临床诊疗指南心血管外科分册［M］.北京:人民卫生出版社，2009:133-139.

［2］陆再英.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:352-355.

［3］杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册［M］.北京:人民卫生出版社，2006:534.

R542.22;R543.1

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1672-6170(2012)05-0241-03

2012-07-26;

2012-08-02)