BiPAP联合噻托溴铵治疗Ⅳ级老年COPD稳定期患者的临床观察

童皖宁，卓安山，曹玉书，徐世林

（中国人民解放军第四一一医院呼吸内科，上海200081）

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流不完全可逆受限，并呈进行性发展的一种常见的呼吸系统疾病。噻托溴铵作为COPD全球防治倡议（GOLD）和美国胸科学会／欧洲呼吸学会（ATS／ERS）指南推荐的治疗Ⅱ级以上COPD稳定期患者的一线药物[1]，目前已广泛应用于临床，取得了值得肯定的疗效。但对于Ⅳ级（极重度）老年COPD稳定期患者常伴有慢性呼吸衰竭，单纯使用支气管舒张剂治疗往往疗效有限，不能满足患者需求。本院呼吸科近年间针对此类患者采用双水平气道正压通气（BiPAP）联合吸入噻托溴铵的治疗方法，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年10月至2011年6月间，经本院呼吸科治疗后处于稳定期的Ⅳ级老年COPD患者66例，依据是否继续使用家庭型无创呼吸机，分成A（31例）、B（35例）两组，进行临床对比研究。A组男24例，女7例；平均年龄（74.3±3.4）岁；B组男25例，女10例；平均年龄（73.7±5.1）岁。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均给予常规家庭氧疗，采用家庭制氧机或氧气瓶供氧。A组给予噻托溴铵吸入剂18μg，每天1次吸入治疗，通过干粉吸入器Handi Haler装置给药；B组在与A组相同的治疗基础上，同时联合采用BiPAP无创机械通气，S／T通气模式，呼吸频率12～16次／分，氧流量5 L／min，吸气压力（IPAP）8～18 cm H2O，呼气压力（EPAP）4～6 cm H2O，每日通气累积时间8 h以上，以夜间和午休时间为主，治疗间歇采用鼻导管持续低流吸氧（2 L／min）。调整面罩舒适不漏气，IPAP从8 cm H2O开始，逐步提高至12～18 cm H2O，EPAP从4 cm H2O开始，渐加至6 cm H2O，使患者逐步适应，并呼吸困难减轻，胸锁乳突肌活动减弱、腹部矛盾运动逐渐消失，呼吸频率减慢。两组治疗均满3个月。

1.3 入选标准 所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的《COPD诊治指南（2007）年修订版》的诊断标准[2]。所有患者签署知情同意书自愿参加，依从性良好。

1.4 排除标准 支气管哮喘、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、支气管扩张、活动性肺结核、充血性心力衰竭、肺囊性纤维化及既往肺切除术病史者；治疗期间全身或局部应用糖皮质激素或除噻托溴铵外的其他支气管扩张剂者；4周内曾发生下呼吸道感染或急性加重者；青光眼、重度前列腺增生病史，抗胆碱能药物过敏史者；严重心肺疾病、气道保护能力弱及咳嗽功能差等机械通气禁忌证者；伴有其他可能会影响实验结果的，或经治医生认为不适用于本药者。

1.3 观察指标 （1）动脉血气分析：主要检测指标为PaO2和PaCO2值。（2）肺功能：主要检测指标为第1秒最大呼气量（FEVl%）、FEV1／用力肺活量（FEV1／FVC）。（3）呼吸困难程度评分：采用功能性呼吸困难量表（MRS）来评价。0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；l级：快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难而比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者穿脱衣服时有气短。0～1级为0分，2级为1分，3级为2分，4级为3分。（4）运动耐力评分：用6 min步行距离（6MWD）作为运动耐力的指标，测量步行距离采用Vera Bittner 4级评分法：＜300 m为0分，300～＜375 m为1分，375～＜450 m为2分，≥450.0 m为3分。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，动脉血气分析和肺功能比较采用t检验，呼吸困难程度和运动耐力评分采用非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前、后动脉血气分析和肺功能改善情况比较 见表1。

表1 两组患者动脉血气分析和肺功能改善情况比较（±s）

表1 两组患者动脉血气分析和肺功能改善情况比较（±s）

＊：P＜0.05，与同组治疗前比较；＃：P＜0.05，与A组治疗后比较。

组别n时间2g2g占预计值百分比（%）A组 31 治疗前52.7±8.7 68.4±8.1 47.63±3.28 37.62±4.53治疗后 66.5±11.9＊61.6±8.5＊54.25±6.17＊42.84±5.13＊B组 35 治疗前 52.9±7.9 68.9±8.2 47.48±3.14 37.91±4.21治疗后 80.8±15.9＊＃53.8±9.7＊＃58.94±7.68＊＃51.78±5.87＊＃

2.2 两组患者治疗前、后呼吸困难程度评分和运动耐力评分改善情况比较 见表2。

表2 两组患者治疗前、后呼吸困难程度评分和运动耐力评分改善情况比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前、后呼吸困难程度评分和运动耐力评分改善情况比较（±s，分）

＊：P＜0.05，与同组治疗前比较；＃：P＜0.05，与A组治疗后比较。

组别n时间 呼吸困难程度 运动耐力评分A组 31 治疗前3.5±0.22 0.79±0.37治疗后 2.4±0.78＊0.99±0.56＊B组 35 治疗前 3.5±0.31 0.78±0.25治疗后 1.8±0.51＊＃1.17±0.59＊＃

3 讨 论

COPD是一种常见，多发的呼吸道慢性炎性疾病。我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%，因COPD死亡者每年达100万以上[3]。由于患病人数多、病死率高、社会经济负担沉重，已成为严重的公共卫生问题。而COPD稳定期的治疗则是提高患者生活质量、延缓疾病进程的关键[4]。

噻托溴铵目前已广泛应用于COPD稳定期治疗，疗效肯定[5－7]。而BiPAP是指自主呼吸的吸气相及呼气相分别施加不同调节压力的一种无创通气模式。其通过调节IPAP及EPAP来纠正肺泡的通气不足，防止气道陷闭，改善气体分布，从而纠正通气／血流比例失调；另外还可增加呼吸道及肺泡内压，有利于肺泡复张，降低气道阻力，对抗内源性PEEP（PEEPi）减少吸气时的呼吸功，从而能减轻COPD稳定期患者的呼吸肌疲劳，尤其可以改善夜间低通气状态和低氧血症、高碳酸血症，还能纠正重叠综合征患者的上气道阻塞从而改善睡眠质量和提高生活质量[8]。本文对比研究单纯噻托溴铵与BiPAP联合噻托溴铵治疗Ⅳ级老年COPD稳定期患者的疗效，发现两组在治疗后的动脉血气分析、肺功能检查、呼吸困难分级及运动耐力评分较治疗前明显改善（P＜0.05）；且B组在治疗后改善情况明显优于A组（P＜0.05）。说明对于Ⅳ级老年COPD稳定期患者采用BiPAP通气联合噻托溴铵治疗，其疗效优于单一采用噻托溴铵治疗，值得临床推广。由于本研究入组样本较少，观察终点较短，未能就患者年住院次数、病死率等远期疗效进一步评估，故有待于多中心大样本的临床研究进一步观察。

[1]Celli BR，Mac Nee W.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：a summary of the ATS／ERS position paper[J].Eur Respir J，2004，23（6）：932－946.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007）年修订版[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8－17.

[3]陈萍.慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗[J].内科急危重症杂志，2009，15（5）：230－232.

[4]钱建美，王桂芳.长效抗胆碱药物噻托溴铵的研究进展[J].国际呼吸杂志，2010，30（23）：1467－1469.

[5]卞如濂.噻托溴铵治疗慢性阻塞性肺疾病独特的作用[J].国际呼吸杂志，2010，30（1）：1－4.

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[8]Hill NS.Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Chest Med，2000，21（1）：783－797.