关节镜下观察加味阳和汤治疗膝骨性关节炎的临床疗效*

邓文毅 陈 岗 杨凤云 谢品辉 王丽华 钟世荣

（1.江西省丰城市中医院，江西 丰城 331100；2.江西中医学院第一附属医院，江西 南昌 330006；3.江西中医学院，江西 南昌 330000）

膝关节骨性关节炎（KOA）是以膝关节软骨退行性改变为核心的病变，属中医学“痹证”、“骨痹”、“历节”、“鹤膝风”范畴。常表现为关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍，严重影响患者生活质量。非手术治疗是目前KOA的主要治疗方法。本文回顾性分析加味阳和汤治疗KOA的临床资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2004年6月至2009年10月江西中医学院第四附属医院KOA患者72例，均摄膝关节正侧位X线平片确诊。随机分为两组。治疗组36例，男性20例，年龄 42～70 岁，平均 56.60 岁；女性16例，年龄40～73岁，平均56.02岁；左膝26例，右膝28例，双膝 9例；Ogilive-Harris 关节镜下分级［1］Ⅰ级 16例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。对照组36例，男性22例，年龄 41～72 岁，平均 56.80 岁；女性14例，年龄40～73岁，平均55.80岁；左膝25例，右膝27例，双膝8例。Ogilive-Harris关节镜下分级Ⅰ级14例，Ⅱ级16例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准 中医诊断及辨证标准［2］：自觉关节或肌肉疼痛剧烈；肢体酸胀重；关节浮肿，甚则畸形；关节僵硬，屈伸困难。风寒湿证：膝关节冷痛，遇寒加重，活动欠利，舌淡、苔白，脉沉。肝肾亏虚证：膝关节绵绵疼痛，夜尿多，舌淡，苔白，脉细。西医诊断：参考美国风湿病协会（ACR）1995年修订的KOA诊断标准进行综合诊断［3］。影像学诊断：参考 Kellgren～Lawrence 法分级诊断［4］。0级为正常；Ⅰ级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级为有明显的骨赘，关节间隙变窄；Ⅲ级为中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；Ⅳ级为有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

1.3 治疗方法 两组患者均以硬膜外麻醉后，取仰卧位，应用气囊止血带，应用美国Stryker关节镜系统在电视监视下操作。采用膝前内和前外入路，行关节镜下冲洗后。依次观察髌上囊，髌股关节，股骨内、外侧髁，内、外侧隐窝，髁间窝，内、外侧半月板，交叉韧带。治疗组关节镜下冲洗术后，开始口服加味阳和汤：熟地黄15 g，肉桂 10 g，麻黄 10 g，炮姜 6 g，白芥 15 g，鹿角胶10 g（烊化），鸡血藤 20 g，木瓜 12 g，汉防己 10 g，甘草3 g。每日1剂，水煎分2次服。其中风寒湿证为主者，去汉防己，加附片10 g，炮穿山甲10 g，薏苡仁30 g，淮山药15 g，竹沥15 g；肝肾亏虚证为主者，去木瓜、汉防己，加山茱萸肉15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g。对照组关节镜下冲洗术后口服安慰剂（无药物水剂）。均以4周为1疗程，3个疗程后评效。

1.4 疗效评定 方法记录两组患者治疗前后关节镜下所见按Ogilive-Harris分级的各级例数，总疗效参照《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》（试行），临床控制为膝关节症状量化积分减少n≥95%；显效为膝关节症状量化积分减少70%≤n＜95%；有效为膝关节症状量化积分减少30%≤n＜70%；无效为膝关节症状量化积分减少n＜30%。综合评定治疗组的临床疗效。对患者膝关节功能恢复情况，应用Lysholm膝关节功能评定方法［5］，对膝关节治疗前后的功能进行评价。

1.5 统计学处理 采用t检验、χ2检验及Ridit检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后关节镜下疗效比较 见表1。Ⅰ级、Ⅱ级治疗组关节镜下疗效明显优于对照组（P<0.01），Ⅲ级、Ⅳ级治疗组与对照组疗效差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组治疗前后关节镜下疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后关节功能Lysholm评分比较 见表2。结果示治疗组治疗后关节功能评分均有明显改善（P<0.01），治疗组改善情况明显优于对照组（P<0.01）。

表2 两组治疗前后关节功能Lysholm评分比较（分，）

表2 两组治疗前后关节功能Lysholm评分比较（分，）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 36 42.38±5.30 61.40±5.10*△对照组 36 42.17±5.20 56.25±4.80*

2.3 两组总疗效比较 治疗组36例，临床控制16例，显效10例，有效8例，无效2例，总有效率94.44%。对照组36例，临床控制0例，显效4例，有效10例，无效22例，总有效率38.89%。治疗组明显优于对照组（P<0.01）。

3 讨 论

中医学认为KOA发病病理主要是伤后气血运行不畅，脉络痹阻不通；或肝肾亏虚、气血失和，筋脉失养，寒湿痰瘀乘虚侵袭为病。病机为肝肾亏虚，寒痰瘀血互结，痹阻经脉。加味阳和汤系名老中医许鸿照教授的骨性关节炎临床治疗经验方，方中熟地黄大补阴血；鹿角胶填精补髓，强筋壮骨；肉桂、炮姜温经散寒解凝；麻黄开腠理以达表；白芥子祛经络及皮里膜外之痰；鸡血藤补血、活血，祛瘀；木瓜祛风除湿，舒筋活络；汉防己利水消肿，止痛；甘草调和诸药。该处方既能改善局部的血液循环及微循环，加快病理产物的吸收和排泄，又能达到消炎镇痛作用；还能增强关节的温煦和濡养，促进关节软骨组织的修复，改善关节功能［6］。

关节镜下探察KOA具有创伤小、诊断明确、评价软骨退变的程度最直接客观、术后恢复快、并发症少等特点。Wanter等［7］对KOA关节镜清理术回顾性分析，发现镜下所见软骨退变明显重于影像学表现。本研究通过关节镜下观察加味阳和汤对KOA的治疗，不仅能早期诊断，而且能直观观察到加味阳和汤对关节软骨、及滑膜的影响。综上所述，加味阳和汤对KOS的疗效显著，针对KOA（肝肾亏虚证、筋络闭阻证）效果明显，值得深入研究。

［1］Ogilvie-Harris DJ，Fitsialos DP.Arthroscopic management of the degenerative knee［J］.Arthroscopy，1991，7（2）：151-157.

［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.

［3］施桂英.关节炎概要［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：331-336.

［4］Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis［J］.Annals of the Rheumatic Diseases，1957，16：494.

［5］Michael JS，James HL.What，if Any，Are the indications for arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee arthroscopy ［J］.The Jornal of Arthroscopic and Related Surgery，2006，22（3）：238-239.

［6］王炜，郑避，许鸿照.加味阳和汤治疗膝骨关节炎91例临床观察［J］.实用中西结合临床，2005，5（2）：1.

［7］Wanter E，Bassett TH，Hardakerw TJr，et al.An Mrithmfor arthroseopyintheover-50agegroup［J］.AmJ Sports Med，1992，20：141-145.