从脾胃论治杂病及临床验案举隅

满春艳

(阆中市中医医院中医内科，四川阆中637400)

脾与胃在中医藏象学说中占有重要地位，调理脾胃亦是中医临床各科治疗疾病的重要方法。在临床中，遇到常法不应，多方诊治疗效不佳的棘手杂病时，笔者多从脾胃求之，往往取效。

1 调理脾胃论治杂病的立论依据

脾胃居于中州，以灌四旁，脾主升清，胃主降浊，为全身气机之枢纽，调节气机的升降;脾主运化，脾统血，胃主受纳，脾胃为后天之本，气血生化之源;脾主四肢、肌肉，开窍于口，在志为思，在液为涎，其华在唇;故而脾胃对于人体的生命活动，关系至关重大。金代李东垣《脾胃论》曰:“脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”周慎斋亦云:“诸病不已，必寻道脾胃之中，方无一失。何以言之?脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病多矣。万物皆从土而生，亦从土而归，治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众。”所以“土载万物”“饷道一绝，万众立散”亦是其义［1］。此外，当脾胃有疾，上可波及心、肺，下可影响肝、肾，反之亦然。故有医圣张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以及当代中医大家祝谌予“诸病不愈，可调脾胃”［2］和颜德馨“脾统四脏”［3］的学术思想。

2 调理脾胃的辨证要点

2.1 元气不足

脾胃是元气的来源，元气是生命活动的原动力，又是维持生命活动的最基本物质［4］。故疲乏无力、精神不振、困倦嗜睡、体虚易感等多系统、多脏腑的不足症候，可调理脾胃。

2.2 水湿不化

脾主运化水液，“诸湿肿满，皆属于脾”。泄泻、水饮凌心、小便不利、水肿、鼓胀等水湿不化的症候，可调理脾胃。

2.3 食纳异常和痰浊阻滞

脾主运化水谷，胃主受纳腐熟。故纳呆、厌食、胀满、消谷善饥等症候，可调理脾胃;脾主升，胃主降，故呕吐、咳喘、心悸、眩晕等升降失调，痰随气机上下的症候，亦可调理脾胃。

2.4 木横乘土

肝为将军之官，肝病最易客犯脾土，而出现胃脘胀、便溏、纳差等症候亦可调理脾胃［5］。

2.5 血行异常

脾胃为气血生化之源，气为血帅。凡脾胃虚弱而引起的鼻出血、牙龈出血、便血、尿血、紫癜等血液不循常道等症候，可调理脾胃。

3 调理脾胃的治疗原则

当代中医大家祝谌予、李介鸣等在调理脾胃方面采用温、清、消、补、涩、降、通、泄、和、生十法;或施以理气、温中、补虚、活络、益阴等法［6］。笔者认为归纳起来总以升清、降浊、柔润、燥湿、活络为基本大法［7］。或以升麻、柴胡、羌活、防风、葛根、荷叶、黄芪、党参、桔梗等益气升清，或以旋覆花、代赭石、枳壳、枳实、厚朴、柿蒂、黄芩、黄连、大黄、青皮、木香、丁香等和胃降浊，或以南沙参、北沙参、麦冬、生地黄、玄参、天冬、梨皮、玉竹、乌梅、木瓜等滋阴柔润［8］，或以苍术、白术、陈皮、砂仁、白豆蔻、厚朴、半夏、藿香、荷叶、石菖蒲、佩兰、白扁豆、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜仁等燥湿、化湿、渗湿;或以当归、丹参、三七、橘络、丝瓜络、郁金、姜黄、全蝎、蜈蚣等活血通络［9］。临床运用应灵活掌握，机圆法活才可妙手起沉疴。

4 临证验案

4.1 鼻渊

例1 患者，男，52岁，2007年11月11日初诊。主诉:反复流黄色腥臭鼻涕1 a，加重5 d。现病史:鼻炎史，经常感冒，疲劳后加重，腥臭脓浊鼻涕不断，平时大便不调，干溏不定，舌淡苔黄，舌边齿印明显，脉细。五官科检查:鼻腔两下鼻甲肥大，有脓性分泌物。X线示:双上颌窦内有模糊阴影，液平面，提示慢性上颌窦炎。西医诊断:慢性上颌窦炎。中医诊断:鼻渊，证属脾寒胃热，清浊不分。治宜清胃温脾，升清降浊，除湿排脓。处方:石膏、芦根各30 g，葛根15 g，薄荷 10 g，藿香10 g，石菖蒲15 g，白芷15 g，薏苡仁 30 g，白术 10 g，白扁豆 10 g，干姜 10 g，升麻15 g，桔梗9 g，冬瓜仁30 g。3剂后脓涕减少，鼻塞改善。10剂症状基本消失，大便调和，精神佳，以补中益气汤善后。

按 此患者鼻渊久治不愈，前医仅凭脓涕等局部症状，治之以清热解毒乏效，忽视了体虚易感、大便干溏不定、舌淡有齿印、脉细等脾阳不足之证。从脾寒胃热入手，1 a顽疾3剂而效，10剂基本痊愈，体现了辨证论治和整体观的重要性。

4.2 鼓胀

例2 患者，男，41岁，2009年4月20日初诊。主诉:大便稀溏2年余，胃脘痞满6个月。现病史:3 a前发现乙肝大三阳，经治疗转为乙肝小三阳，后转化为肝硬化、肝大、肝功能异常。现大便不成形，胃脘胀满，肠鸣，便溏，大便每日2～5次，手足心热，身倦乏力，精神不振，纳差，舌绛红苔白厚，脉细。西医诊断:肝硬化。中医诊断:鼓胀，证属脾胃阴虚，运化失司。治宜滋脾阴，和胃气，助运化。处方:太子参 15 g，茯苓15 g，白术15 g，薏苡仁18 g，山药15 g，南沙参 12 g，陈皮 12 g，葛根 15 g，石斛 10 g，荷叶10 g，莲子肉 10 g，炒麦芽 30 g，五味子 10 g，滑石18 g，防风 9 g，淡豆豉 12 g，炙甘草 6 g，煨生姜 6 g。服药7剂后，诸症减轻，肠鸣消失，去滑石、防风，加建曲15 g、白扁豆10 g，续服。约30剂后，患者大便调和，纳食馨香，胃脘舒适，复查肝功能恢复正常。故改汤为散，转而治肝，宜健脾活络以治痞积。处方:黄芪100 g，党参60 g，太子参60 g，南沙参60 g，茯苓 90 g，白术 60 g，薏苡仁 90 g，山药 60 g，陈皮60 g，麦芽 60 g，鸡内金 100 g，白扁豆 30 g，当归60 g，丹参 60g，郁金 45 g，姜黄 45 g，三棱 30 g，莪术30 g，丝瓜络60 g，土鳖虫30 g，鳖甲60 g，龟甲60 g。共研细末，10 g/次，3次/d。服药3料后，复查肝脏明显缩小，回声较前改善。

按 此例患者因乙肝经前医清热利湿解毒中药治疗3个月，伤及脾胃，致大便不成形;后用活血解毒散结中药治肝硬化，更增胃脘痞满。乃过用苦寒，损伤脾胃，治肝忘脾。谨遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之名训，健脾胃而治肝，使鼓胀顽疾逐渐向愈。

4.3 眩晕

例3 患者，男，50岁，2010年9月13日初诊。主诉:头晕，微有恶心，纳差近1 a。被外院诊断为脑动脉硬化、高脂血症。现病史:头晕，恶心欲吐，晨起明显，食油腻加重，食欲不佳，体态偏胖，舌胖大，苔黄，脉滑。西医诊断:脑动脉硬化。中医诊断:眩晕，证属脾虚痰湿，夹风上扰。治宜健脾化痰熄风。处方:茯苓 15 g，法半夏 15 g，陈皮 15 g，枳壳15 g，竹茹 15 g，白术10 g，苍术10 g，荷叶10 g，党参10 g，薏苡仁 18 g，泽泻18 g，蒺藜15 g，菊花10 g，白扁豆10 g，生姜10 g，山楂12 g。患者服药3剂后症减，10剂后症状消失。以上方加减治疗1个月余，复查血脂正常。

按 此例患者眩晕之疾，反复治疗近1 a效不佳。乃中医西化之误，凭西医检查诊断为脑动脉硬化、高脂血症，就认定为有“瘀血”。迭用活血化瘀、益气活血法，反致病情加重，丢掉了辨证论治。故据四诊所得，判断为痰湿中阻，以健运脾胃化痰收功。

4.4 虚劳

例4 患者，女，33岁，2008年7月21日初诊。主诉:疲乏无力、全身酸痛、睡眠差、怕冷纳差4年余。现病史:胃脘饱胀，面色偏黄，淡漠，舌淡，苔白润，脉细。西医诊断:慢性疲劳综合征。中医诊断:虚劳，证属劳伤脾阳。治宜温阳益气健脾。处方:党参 20 g，白术15 g，干姜15 g，炙甘草15 g，茯苓15 g，陈皮 15 g，砂仁 12 g，桂枝 10 g，仙鹤草30 g，淫羊藿20 g，麦芽 20 g，炒山药30 g，苍术10 g，法半夏15 g。服药7剂，患者疲劳感逐渐有所减轻，前方加黄芪30 g、麻黄6 g，益气温通经络。连服20余剂，患者食欲大增，疲劳消除，四肢有力，睡眠、精神转佳。

按 慢性疲劳综合征属中医“虚劳”“劳发”范畴，多数患者有积劳成疾的病史，此例患者就是如此。此病一般从脾主肌肉四肢，脾胃为气血生化之源的理论入手，以益气健脾温阳立法，多能取效。

［1］马凤彬.何炎燊医案集［M］.北京:人民卫生出版社，2009.

［2］王道瑞等.中医临床家祝谌予［M］.北京:中国中医药出版社，2006.

［3］邢斌，韩天雄.颜德馨.内科学术经验薪传［M］.北京:中国中医药出版社，2010.

［4］李振华.谈脾胃病的成因及治疗［J］.河南中医，2008，28(3):1－4.

［5］周英信.脾胃病治疗首先重在调肝达和探析［J］.时珍国医国药，2008，19(12):3069 －3070.

［6］范爱平，曲家珍，李琏.李介鸣验案精选［M］.2版.北京:学苑出版社，2007.

［7］陈永堂.升降反佐法在脾胃病治疗中的运用体会［J］.浙江中医杂志，2008，43(6):362 －363.

［8］吴海维，敖继华.升脾阳与养胃阴之我见［J］.四川中医.2010，28(11):34 －36.

［9］林晓卫.脾胃病临症用药体会［J］.中国社区医师:医学专业半月刊，2008，10(19):12.