以慢性心功能不全为首发表现的轻链沉积病1例

肖继明，王颖婷，徐 军*

（南京军区南京总医院: 1心脏内科干部病区,2神经内科干部病区,南京 210002）

轻链沉积病属于浆细胞病的一种，临床表现复杂，可表现为骨骼破坏、贫血、肾功能损害及多器官浸润，早期诊断困难，漏诊、误诊率高，现将近年来南京军区南京总医院心脏内科干部病区收治的，以慢性心功能不全为首发表现的轻链沉积病1例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，67岁，因“双下肢水肿2年，活动后胸闷憋喘1年加重6d”于2010年4月1日入住南京军区南京总医院心内科干部病区。2008年患者无明显诱因开始出现双下肢轻度水肿，于当地医院检查心电图、冠状动脉造影未见明显阳性表现，诊断为“心功能不全”，给予对症治疗。2009年患者自觉出现活动后胸闷憋喘，冠状动脉造影仍无明显异常，心脏超声提示，“左心室肥厚、三尖瓣返流、主动脉瓣返流、肺动脉高压”，诊断同前，仅予以对症治疗。患者出院后曾出现一过性意识丧失，伴胸闷感，数分钟后自行苏醒，当地查头颅MRI未见明显异常。因原因不明的心功能不全，最初诊断为“肥厚型心肌病”。2010年3月患者出现胸闷、气促加重，并有呼吸困难，夜间睡眠时不能平卧，双下肢水肿逐渐加重，急诊入院。查体：血压130/70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），精神萎靡，面色晦暗，口唇轻度紫绀，两肺呼吸音低，可闻及湿啰音，心率101次/min，律齐，无杂音。双下肢中度凹陷性水肿。

1.2 入院后检查及诊断

入院后实验室检查，血常规：白细胞总数6.7×109/L，血红蛋白126g/L，血小板计数216×109/L。血清尿素6.1mmol/L，肌酐69µmol/L，淀粉酶1035U/L，脑利钠肽前体4138pmol/L。尿常规正常。影像学检查：心脏超声示，射血分数53%，左房、右房增大，室间隔厚度14mm，中等量心包积液，左室舒张功能减退，肺动脉高压。X平片示：（1）双侧胸腔积液，右侧为著；（2）心影增大。行骨髓穿刺示，成熟浆细胞3.5%。患者腹部皮下脂肪组织活检、直肠粘膜活检均示，刚果红（-）。胸水送检后提示，（胸水）CA125: 1598.80 IU/ml，IgA 0.964g/L，IgE 67.2 IU/ml，IgG 5.380g/L。蛋白电泳出现单克隆免疫球蛋白峰。2010年4月11日，血游离κ轻链8.8mg/L，λ轻链1365.8mg/L（κ/λ比值0.006）， 尿游离κ轻链 87.47mg/L，λ轻链127.3 mg/L（κ/λ比值0.69）。

入院后1个月患者确诊为“轻链沉积病（λ轻链型）、原发性系统淀粉样变性、肥厚型心肌病（继发性）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ-Ⅳ级）”。

1.3 治疗经过

入院后给予营养心肌、强心、利尿、改善心肌重构等治疗。抽胸水2次。明确诊断后行8次化疗， 具体方案为MD方案[（美法仑 4mg，3次/d，d1～4）+（地塞米松20mg，1次/d，d1～4）]，患者第2次化疗结束后出现频繁室性早搏，给予倍他乐克、胺碘酮等药物控制。2010年11月15日化疗后出现带状疱疹，给予抗病毒、增强免疫力等治疗后好转。2011年2月4日化疗后出现病毒性感冒，予以积极治疗后好转；化疗期间主要以口服药控制早搏、利尿、改善心功能。化疗疗程结束后，血轻链λ较前明显下降，淀粉酶下降至正常，但心脏超声示心脏形态学改善不明显，双侧胸腔积液量较前无减少。肝肾功能、电解质、心肌酶谱无特殊改变。患者2011年3月18日晚坐位看电视时突感头晕，急诊查头颅示左侧基底节腔隙性脑梗塞，给予改善脑血管微循环后好转。2011年6月9日患者再次出现病毒性感冒，治疗后好转。近1年患者未行化疗，生命体征尚平稳，心率维持在80～100次/min之间，24h尿量1300～1600ml。但顽固性低血压，血压多波动在85～95/50～60mmHg之间，且心功能改善不明显，进行性加重，需长时间吸氧，稍活动后即感胸闷、气促，为保证尿量，利尿剂用量逐渐增加。复查血游离轻链均在正常范围。

2 讨 论

轻链沉积病是一种浆细胞异常增生性疾病，年发病率为0.8/10万。是由于异常的浆细胞产生过多的轻链，而重链的合成相应减少，过多游离的轻链片段在血清或尿液中大量出现称为轻链病，一旦免疫球蛋白轻链在全身组织中沉积，引起相应的临床表现，即为轻链沉积病，约2/3患者合并多发性骨髓瘤，在组织中沉积的轻链类型与骨髓中异常浆细胞产生相一致。

2.1 临床特点分析

轻链沉积病临床表现多样、无特异性，与轻链沉积的部位和受累器官受损的程度有关。常见受累器官为心、肾、肝、皮肤、骨髓及周围神经。该患者有如下临床特点：（1）以下肢轻度水肿为早期表现，并以逐渐加重的活动后憋气、顽固性低血压为主要表现；（2）心脏超声示心肌肥大，有心力衰竭、早搏的异常表现，脑利钠肽前体明显升高；（3）皮下脂肪组织活检、直肠活检均示：刚果红（-）；（4）患者经过8次MP方案化疗，从发病至今已有4年，现生命体征稳定，肝肾始终未受累及，肝功能指标及肾功能指标均正常；（5）心肌肥大无法纠正，顽固性低血压不能缓解；（6）出现过一次腔隙性脑梗塞，但无明显脑梗塞后遗症；（7）胰腺受侵犯国内罕见报道[1]，该患者血淀粉酶明显升高。

2.2 诊断依据及延迟诊断的原因

该患者诊断依据：（1）老年男性；（2）多系统损害：继发性肥厚型心肌病、慢性心功能不全、胸腔积液、心包积液、胰酶升高；（3）血尿游离λ轻链明显升高；（4）蛋白电泳出现单克隆免疫球蛋白峰。延迟诊断的原因为：（1）专科思维的局限，患者入院前2年就诊于多家三甲医院，均诊断为“肥厚型心肌病”；（2）仅按照心功能不全进行利尿治疗，未结合胸腔积液、心包积液、淀粉酶升高等多系统损害进一步思考；（3）外院因条件限制，未能进行血尿游离轻链的检测。

2.3 血尿游离轻链的检测有助于早期确诊

本周氏蛋白又称为尿游离轻链，它是人类发现的第一个肿瘤标记物，距今超过150多年的历史，对人类认识浆细胞病具有划时代的意义。随后又发明了血清蛋白电泳技术和免疫固定电泳技术，但临床使用繁琐、敏感性不够满意，且不能定量。近年来，一种高度敏感、定量、快速自动的血尿游离轻链免疫比浊检测法在临床上得到应用和发展[2]，尤其是对只分泌轻链型的单克隆浆细胞病的早期诊断、鉴别诊断、病情监测、预后等方面具有不可替代的优势。

2.4 轻链沉积病伴心血管损害的原因分析

轻链沉积病患者出现心血管损害的原因可能为：（1）轻链沉积于血管壁，导致血管的顺应性下降，血压升高或降低；（2）轻链沉积于心肌，导致心肌淀粉样变性，心肌肥厚，心脏舒张及收缩功能下降；（3）轻链导致管型肾病和肾淀粉样变性，甚至急性肾衰竭，晚期出现慢性肾功能不全，导致水钠潴留；（4）心脏的内分泌激素水平明显升高，如脑利钠肽及脑利钠肽前体等；（5）进行性贫血导致心率加快，加重心肌缺血；（6）血中轻链升高，可使血液粘滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧，尤其老年患者易导致冠状动脉供血不足；（7）正常多克隆免疫球蛋白减少，免疫力低下容易诱发感染，感染后各种毒素可加重心肌损害；（8）淀粉样变可损害心脏传导系统，导致早搏、房颤等多种心律失常；（9）轻链可侵犯心包、胸膜导致心包积液、胸腔积液，影响血液回流及心脏舒张功能。以上诸因素均可导致或加重慢性心功能不全，甚至急性左心衰、肺水肿。

2.5 积极的治疗可减轻症状和延长患者生存期

本病不可治愈，预后不佳，累及心肌并出现心力衰竭者，多数于1年内死亡。但本病一般对化疗敏感，患者采用联合化疗后症状迅速缓解，血尿轻链浓度迅速下降，生存期明显延长。该患者经过8次的MP方案化疗，从发病至今已有4年，现生命体征稳定，不但轻链下降至正常范围，升高的胰酶在第2次化疗后恢复正常，肝肾始终未受累及，肝功能指标及肾功能指标均正常。

3 总 结

对于老年人群的不明原因顽固性高血压[3]、顽固性低血压、肥厚型心肌病、急性或慢性心功能不全、急性胰腺炎、进行性贫血、肾功能不全和多器官损害患者，心血管专科医师要集思广益，须排除轻链沉积病，及早行血尿游离轻链检测，尽早明确诊断，确诊后应结合个体情况，积极联合化疗可迅速减轻患者症状和血尿轻链水平，减轻轻链对组织器官的浸润，延长患者生存期。

[1]吉蘅山,胡裕效,朱 虹. 急性胰腺炎为首发表现的多发性骨髓瘤的PET/CT显像分析[J]. 医学研究生学报,2010,23(12): 1341-1342.

[2]陈海飞,侯 健,王东星. 血清游离轻链监测及其临床应用进展[J]. 国际输血及血液学杂志,2007,30(1): 74-77.

[3]陈锐华. 顽固性高血压的诊断及治疗策略[J]. 医学研究生学报,2008,21(12): 1233-1235.