国医大师李玉奇教授治疗肝硬化腹水验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师李玉奇教授治疗肝硬化腹水验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

李玉奇；验案；肝硬化腹水

肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化腹水俗称肝腹水。正常人腹腔内有少量的游离腹水，一般为50ml左右，起着维持脏器间润滑的作用。当腹腔内出现过多游离液体时，称为腹水。肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失代偿期（中晚期）［1］。

肝硬化腹水属中医学“膨胀”、“水臌”、“单腹胀”、“癓积”等范畴。其相关论述最早见于《内经》，如《灵枢·五癃津液》云：“邪气内逆，则气为之闭塞不行，不行则为水胀。”后世医家的论述颇多，如《景岳全书·肿胀》云：“单腹胀者，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故曰鼓胀。又或以气血结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且肢体无恙，胀唯在腹，故又名单腹胀。”［2］临床以腹胀大、皮色苍黄、脉络显露为特征。其病机，中医学认为多由七情郁结、饮食内伤、肝脾不和、气机失调等多种原因导致肝失疏泄，脾失运化，肾失输化而致气血瘀滞，脉络瘀阻，三焦气化失常，水湿停聚而形成鼓胀。

国医大师李玉奇教授，熟谙经典，精研岐黄，勤求古训，博采众方，医术超群，验识俱丰。在用中医药治疗各种疑难重病方面匠心独运，颇有建树，尤其是在治疗肝硬化腹水方面积累了丰富的治疗经验。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对李玉奇教授治疗本病验案的赏析，翼以弘扬李老学术思想和诊疗经验，传承仁述。

1 病机阐微

对于本病的成因，王桂芬［3］等认为多由感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、肾三脏功能失调，肝失条达，脾失健运，肾不化水，以致气血郁滞，壅结腹中，遂成腹水。程颖飞［4］认为其基本病机为肝气郁结，瘀血阻滞，属本虚标实之证，肝脾肾受损为本、气滞血瘀水停为标。裴建峰［5］认为本病多为湿热为患，也即《杂病源流犀浊·肿胀源流》云：“鼓胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”任庆林［6］认为其病变主要涉及肝脾肾三脏，肝气郁结、气滞血瘀、脾虚失运、肾阳不化是其重要病理机制。肝主疏泄，肝气不疏，气机不利，则三焦水道不通，蓄积而成腹水；脾主运化，肝郁犯脾，脾运不健，水湿停聚，也成腹水；肾者主水，内藏元阳，久病及肾，肾阳亏虚，失却蒸化，水聚不行，积于下焦，腹水乃成。国医大师朱良春［7］教授认为本病初则气机郁滞，血脉壅塞，继则癖散为臌，病邪日进，正气不支，变端蜂起，其腹水的出现，往往是病入晚期之征兆。国医大师张琪［8］教授认为，本病多因肝气郁热，水热中阻，脾胃不和，升降失常所致。而李老认为，由于本病病程较长，病邪久羁，耗气伤津，故多为阴液干涸，恶血内留。

2 治则探幽

对于本病的治疗，王国三［9］认为，本病以肝肾阴虚为多见，且多见于肝硬化晚期，由于病程迁延，治疗颇为棘手，治疗当遵益阴不增液、除湿不伤津的原则；守方常服，方可取效。陈瑞春［9］认为，肝硬化腹水多为虚实夹杂，肝脾同病，治疗应始终重在疏肝理气，调和脾胃，使中焦运转才有生机，此为治疗本病的重要方略。国医大师周仲瑛［9］教授认为，阴虚型鼓胀常表现既有肝肾阴液亏虚，又有湿热瘀阻水停，虚实错杂。此时如若养阴则易碍湿，如若燥湿又易伤阴，治疗颇为棘手。治宜滋养肝肾为主，清利湿热为辅，佐以凉血化瘀。王天虎［12］认为治宜疏肝解郁，理气活血。王增慰［11］认为对本病的治疗宜肝脾肾三脏同调，理气化瘀利水并举。王桂芬［3］等认为治宜疏肝解郁，化瘀利水。裴建锋［5］认为，治宜清热利湿，逐瘀通络。方福宝［12］认为，由于本病病位在肝脾而偏于脾，后期伤肾，所以总的治疗原则是疏肝、健脾、补肾以治本，行气、化瘀、利水以治标，标本同治。王琳［13］认为，治疗本病自始至终均宜注意健脾，同时要注意肝肾之阴，即使用峻下逐水亦应中病即止，以防元气大伤，此乃是治疗本病的关键。孙雯［14］认为，治疗本病应抓住肝郁脾虚这一病机枢纽，始终注意滋补脾阴，强脾以达本。王益新［15］认为，本病主要是肝脾脉络瘀阻，血瘀气滞，属本虚标实。故治宜既要补其虚，又要疏其郁，祛其邪。谢旭善［16］常分三型论治。湿热型，治宜清热利湿解毒，化瘀利水，佐以疏肝；脾虚型，治宜益气健脾，化瘀利水；阴虚型，治宜柔肝养阴，清化渗利，攻补兼施。陈革［17］分为四型论治。湿热蕴结型，治宜清化湿热，分消利水；肝郁脾虚型，治宜疏肝解郁，健脾消水；脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，助阳行水；肝肾阳虚型，治宜柔肝益肾，滋阴祛水。而李老认为，治疗本病应以化湿育阴，养肝活血为主，切不可再行攻伐，以免犯虚虚实实之戒。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，宋传亮［18］等常用芪己五苓汤治疗，药物组成：黄芪30g，防己10g，茯苓20～30g，猪苓10g，桂枝6g，生白术30g，泽泻10g，当归10g，车前子15g，泽兰10g。治疗56例，总有效率为96.4%。李兴峰［19］用八珍汤合十枣汤治疗肝硬化腹水75例，总有效率为93.33%。段占全［20］常用自拟三七白术散合五皮大枣汤治疗（三七15g，生白术35g，茯苓30g，山药30g，猪苓30g；茯苓皮、大腹皮、生姜皮各30g，桑白皮15g，陈皮10g，泽兰20g，大枣5枚），治疗36例，总有效率为86.1%。卑其新［21］用养阴活血汤（炙鳖甲、黑料豆、褚实子、生地黄各15g，益母草、墨旱莲各20g，泽兰15～30g，阿胶珠、路路通各10g，三七粉5g，白茅根30g）治疗56例，总有效率89.29%。黄贵华［22］常用壮肝逐瘀煎治疗，药物组成：灵芝20g，当归10g，黄芪20g，巴戟天10g，鳖甲20g，土鳖虫10g，三七5g，绞股蓝20g。治疗63例，总有效率为90.63%。王健中［23］常用自拟化瘀通络汤治疗，药物组成：当归、金银花、鳖甲、木香、麦芽各15g，川芎、桃仁各12g，生地黄、车前子各20g，红花、土鳖虫、炮穿山甲、琥珀各10g，玉米须30g。治疗60例，总有效率为91.67%。马翔华［24］常用逐水行瘀汤（太子参、黄芪、赤芍、炙鳖甲、炒白术、茯苓、车前子各30g，大腹皮20g）治疗，总有效率为95%。张华平［25］常用行滞化瘀汤治疗，药物组成：生黄芪20～80g，白术20～80g，怀牛膝、茯苓、大腹皮、香附各20g。经临床验证，有良好效果。邵世芳［26］常用行气化瘀汤治疗，药物组成：鳖甲12g，地鳖虫、三棱、莪术、清半夏6～12g，青皮、草果各4～8g，生麻黄3g，桔梗8～15g，车前子、泽泻、猪苓各15～30g。治疗60例，总有效率为91.7%。牛龙喜［27］常用保肝利水汤治疗，药物组成：茵陈30g，金钱草15g，连翘10g，茯苓12g，猪苓10g，大腹皮12g，白茅根15g，陈皮12g，党参10g，山药6g，白术6g，麦冬6g，制半夏6g，藿香10g，丹参12g，酸枣仁12g，枳壳10g，鸡内金15g，焦三仙各15g。治疗84例，总有效率为94.04%。王花花［28］常从脾论治入手治疗，药物组成：黄芪25g，党参25g，当归25g，太子参40g，生白术40g，炒白术40g，茯苓20g，生薏苡仁50g，炒麦芽30g，鸡内金15g，神曲15g，鳖甲8g，穿山甲15g，车前子30g，泽泻18g，猪苓30g，菟丝子40g。之所以应用大剂量白术，是因《本草正义》云：“虽苦温能燥，然亦能滋津液……万无伤阴之虑”及王好古“利腰脐间间，通利水道”。认为白术有益气健脾、通调水道、活血化瘀的功用，而现代药理证明，白术有升高白蛋白和明显而持久的利尿作用，用至40g，可收到健脾利水之功而无劫阴之弊，且生、炒白术同用，可明显增强健脾之效。国医大师何任［29］教授常用健运渗利之法治疗，药物组成：大腹皮12g，沉香曲10g，厚朴15g，炙鸡内金10g，猪苓15g，枳实10g，小青皮6g，楮实子15g，苍术10g，砂仁6g。同时，每早晨配服十枣散3g，有显著疗效。国医大师张琪［30］教授对因湿热为患者，常用自拟中药方治疗，药物组成：生大黄15g，茵陈50g，生栀子15g，枳实15g，厚朴15g，半夏25g，泽泻15g，陈皮15g，黄连15g，黄芩15g，砂仁10g，知母15g，姜黄15g，猪苓15g，茯苓15g，白术20g，甘草10g。认为方中大黄一般用量为15g，最多曾用到50g，但是要注意，中病即止，适时减量。临证观察有大量病人，用药之后排出大量水样便，随后小便通利增多，此时可再用茯苓导水汤之类健脾行气，常尿量逐渐增加，腹水也逐渐消除。国医大师朱良春［7］教授认为本病多因肝脾久损，气阴两伤，血瘀癖积，水湿停聚所致。治宜扶正达邪，清瘀行水，常用自拟中药方治疗，药物组成：菴子15g，楮实子30g，生黄芪20g，茯苓10g，泽兰15g，木防己12g，泽泻15g，赤小豆30g，白花蛇舌草30g。朱老抓住肝硬化腹水本虚标实、瘀积为水的特点，运用菴茼子配楮实子为主的治疗方法，收到一定效果。菴子一味，《本经》称其“味苦微寒，主五脏盛血，腹中水气，肿胀留热”，能活血行瘀，化浊宣窍，清热利水，故用于此证很为合拍。朱老指出：主五脏瘀血，一句最堪玩味，须知肝硬化腹水不仅瘀滞肝脏，其他脏器亦多伴见瘀血，只有着眼整体，才能改善局部。楮实子甘寒，入肝、脾、肾三经，养阴清肝，又能利水气。两味合用，养阴兼有化瘀之功，利水而无伤阴之弊。凡阴虚水停，很为合辙；阳虚者酌加温阳之品，亦可应用。菴子每日用15g左右，楮实子每日用30g左右。国医大师李济仁［31］教授对于肝肾阴虚证，常宗养阴柔肝，化瘀软坚之法，多用养阴软坚汤治疗，药物组成：生地黄15～30g，北沙参15～30g，枸杞12g，菟丝子15g，炙地鳖虫6g，炙鳖甲30g，生牡蛎30g，猪苓30g，天葵子12～15g，黄芪30g，大腹皮9～12g，广郁金15g，丹参30g。李寿山［9］对本病属气滞湿郁者，立法宗疏肝理气，运脾行水，常用通用消水汤治疗，药物组成：陈皮15g，桑白皮20g，大腹皮20g，茯苓20g，桂枝10g，白术30g，泽泻15g，猪苓15g，香附15g，泽兰20g，车前子20g，炒苏子15g，莱菔子15g，葶苈子15g。而李老针对阴液干涸、恶血内留之病机，常以化湿育阴、养肝活血之法组方治疗。

4 验案赏析

臧某，男，58岁，某机关职员。

初诊：2006年10月15日。既往酗酒史，于2006年5月，自觉身体不适，前往沈阳某权威医院检查，确诊为肝硬化腹水。

刻诊：患者腹大胀满，绷急如鼓，食后尤甚，纳差，日晡低热，二便尚可。脉沉弦、一息四至，舌质红绛少苔，舌面满布裂纹，舌边齿痕明显。证属阴液干涸、恶血内留，治以化湿育阴，养肝活血。药物组成：生侧柏20g，泽泻20g，当归25g，文蛤40g，阿胶50g，浮萍10g，槐花40g，白茅根25g，生蒲黄10g。每日1剂，水煎服。

守上方进退，至今已服药3月余。患者小便通畅，腹水几近消失，腹胀明显缓解，病情基本稳定。日下该患者仍在继续治疗中［1］。

5 大师心法

5.1滋补肝体养血育阴从李老调治本验案脉证可知，本病的主要病机为肝郁脾虚，耗气损津，阴液干涸，恶血内留，水湿内聚。病机的核心为阴亏、血瘀、湿聚三者俱存。治疗贵在顺其“肝体阴而用阳”之性，补肝体助肝用，当以滋养肝阴，活血化瘀，利水渗湿为法。故李老在方中首先选用了阿胶、文蛤、当归这三味药物。阿胶味甘性平，归经肺、肝、肾，本品气味倶阴，能养肝血、益肺阴、滋肾水，为益阴养血，润燥除热之良药。

如《医门法律》治燥咳之清燥救肺汤；《小儿药证直诀》治肺虚喘嗽之补肺阿胶散；《圣济总录》治气虚阴伤久咳之阿胶饮；《伤寒论》治阴亏火炽失眠之黄连阿胶汤；《温病条辨》治阴虚风动之大定风珠；《太平惠民和剂局方》治血虚津枯便秘之阿胶枳壳丸等，均取其补血滋阴，润燥生津之功。同时，本品尚可养阴利水，如《伤寒论》之猪苓汤，借用本品，补血养阴退热，以育阴利水，除下焦湿热。故《汤液本草》云：“仲景猪苓汤用阿胶，滑以利水道。”《本草经疏》云：“〈经〉曰：精不足者，补之以味。味者阴也，此药具补阴之味，俾入二经而得所养，故能疗如上诸证也。血虚则肝无以养，益阴补血，故能养肝气，入肝肾，补不足，故又能益气，以肺主气，肾纳气也……皆取其入肺、入肾，益阴滋水，补血清热之功也。”蛤蚧味咸微温，归经肺、肾。本品禀属纯阴，其性主守，能温肾阳、益精血、补肺气、宁喘咳，为肺肾双补之要药。《本草经疏》曰：“蛤蚧属阴，能补水之上源，则肺肾皆得所养，而劳热咳嗽自除；肺朝百脉，通调水道，下输膀胱，肺气清，故淋沥水道自通也。”可见李老在方中用此药，一取其滋阴之义，二取其利水之功。当归味甘、辛、微苦，性温，归经肝、心、脾。本品气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经能行滞气，而散精微，化生补血，不仅为补血养血之上品，而且苦甘质润，能化阴生血，润燥滑肠，解结通便，为润燥滑肠之良药。故《本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有功，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”三药相伍，滋补阴血以充肝体，养阴生津以润肠燥，肝体得养，阴津得复，诸症自愈。

5.2凉血止血化瘀通络从脉证可知，由于患者阴血极度亏损，阴虚则生内热，故伴见日晡低热，舌质红绛少苔等阴虚内热之征。而肝为藏血之脏，虚火久羁，热灼肝络，络损血溢，离经妄行，可致瘀血内生，此即所谓“离经之血即为瘀血”。因此，治宜凉血止血，化瘀通络。故李老在方中又配用了生槐花、生侧柏、生蒲黄这三味药物。生槐花味苦微寒，归经肝与大肠。本品体轻气薄，性主下行，善清上泄下，凉血坚阴，能泄肺逆、降肝火、泻心火、凉大肠、坚肾水、养阴血，为泻火凉血之佳品。在方中既可凉血止血，又可清热养阴。生侧柏味苦涩、性微寒，归经肺、肝、大肠，本品泻上制下，善清血分热邪，能泄肺逆，泻心火，平肝热，理血脉，涩络损，为清热凉血止血要药，临床常广泛用于吐血、衄血、尿血、便血等络损血溢之证。李老在方中用此品，乃取其清热平肝，凉血涩血之功。生蒲黄味甘性平，归经心、肝。本品清香，其性平和，清上利下，止散皆倶，能清血热、止血溢、行血滞、散气聚，为止血行滞要药；且善入血分，走上彻下，无所不达，能行血滞、消瘀血、破气结、通经脉，为活血化瘀、行气止痛之上品。在临床上常广泛用于吐血、衄血、尿血、便血、崩漏、胸痛、痛经、腹痛等证。同时，本品又具有利水之功。故《本经》云：“主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。”《本草备要》云：“生用性滑，行血消瘀，通经脉，利小便。”《本草汇言》云：“蒲黄，性凉而利，能洁膀胱之源，清小肠之气，故小便不通，前人所必用也。至于治血之方，血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，血之行者可止。凡生用则性凉，行血而兼消；炒用则味涩，调血而且止也。”李老在方中用此药，乃取其止血、化瘀、止痛、利水之功，一药而四功倶备，与方证甚为合拍。

5.3开门逐邪化湿利水由于本病乃本虚标实之证，病在肝而重在水，消除水湿内壅之腹水，乃治疗中的当务之急。故李老在方中又配用了浮萍、白茅根、泽泻这三味药物。浮萍味辛性寒，归经肺与膀胱，本品可宣可降，能宣肺洁源，通利州都，导热下行以收利水消肿之功。在临床上可单用，如《太平圣惠方》治水气红肿方；亦可配紫苏、桑白皮、白茅根同用，如《医方新解》之疏风利水汤。《本草经疏》曰：“水萍，其体轻浮，其性清燥，能祛湿热之药也。热气移于皮肤则作痒，味辛而气清寒，故能散皮肤之湿热也。寒能除热，燥能除湿，故下水气。”白茅根味甘性寒，归经肺、胃、膀胱，本品上能清肺金，降肺气，下能泄热积，利小便。《本草纲目》云：“白茅根，甘能除伏热，利小便，故能治诸血……治黄疸水肿，乃良物也。”《本草正义》云：“白茅根，寒凉而味甚甘，能清血分之热，而不伤于燥，又不粘腻，故凉血而不虑其积瘀……又通利小水，泄热结之水，导瘀热之黄疸，皆甘寒通泄之实效。”李老在方中用此乃取其凉血止血，清热利尿之功。泽泻味甘淡性寒，归经肾与膀胱，本品气味倶薄，善泻伏水，宣通湿热，能泻相火，保真阴，渗湿热，利小便，清水肿，乃利水渗湿之上品。《本草纲目》云：“泽泻气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味倶薄。所以利水而泄下。”《本草汇言》云：“方龙谭云，泽泻有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之邪；泽泻利水，能宣通内脏之湿。”“泽泻，利水之主药。利水，人皆知之矣；丹溪又谓能利膀胱、包络之火，膀胱包络有火，病隆闭结胀者，火泻则水行，行水则火降矣，水火二义，并行不悖。”李老在方中用此药，正是取其利水渗湿、利而兼清，可去水邪、泻相火、保真阴。三药相伍，利中有清，清中有养，湿去热清，真阴得保，诸症自愈。

综上所述，可以看出，李老调治此证，辨证诊察入微，用药精当巧妙，全方标本兼治，补中有攻，攻中寓补，利湿之中有养阴之义，止血之中寓化瘀之功。虚火去则血热清，血热宁则血溢止；瘀血去则络脉通，水湿除则腹水消。理法方药，环环相扣，一线贯穿，故治如此之沉疴痼疾，效如桴鼓，疗效显著。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.003

：1672-2779（2013）-02-0006-04

王志华

2012-12-02）