循证医学在肾内科临床教学中的应用

黄新忠,范亚平

(南通大学附属医院,江苏 南通 226001)

长期以来,临床教学尤其是实习带教过程,是一种基于经验的教学模式。临床教师多根据自己的经验和技能指导学生,主要注重于基础知识、基本理论和基本技能的培养,但对学生创新精神和创造能力的培养明显存在不足。由于医学是实践性很强的学科,每个患者都是一个有机整体,由教科书中介绍到具体患者时,情况千差万别,传统的教学方法显然已不能适应现代教学的要求。

近年来随着循证医学(Evidence-based Medicine,EBM)教学模式在临床医学领域内的迅速发展及循证理念的深入,为临床教学提供了新的思路。江苏南通大学附属医院是一所三级甲等医院,肾内科是省级重点专科,师资力量雄厚。近年来。医院在本科生和研究生的肾内科临床教学中应用循证医学教学模式,取得了一定的效果。

一、循证理念与临床教学

循证医学是在20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane提出的[1],意为“遵循证据的医学”。世界著名临床流行病学家David Sackett教授于2000年将循证医学定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美结合制定出患者的治疗措施[2]。因此,循证医学的核心思想是提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后。

欧美发达国家循证医学教育已开展多年,我国则由四川大学率先开设循证医学课程,在此之后一些院校才陆续将循证医学纳入本科生和研究生课程。作为教学医院,临床医务人员既是医师又是兼职的临床教师,肩负着培养合格医务工作者的任务。而在传统医学教育的过程中,教育注重在灌输课本知识这一理念层次。如果在临床教学中引入并实施循证医学,其目的重在能力培养,教会医学生如何去学习,激发医学生的内在学习兴趣,培养他们科学、良好的学习观念,即提出问题、分析问题、解决问题的能力。

二、循证医学在肾内科临床教学中的实施

南通大学附属医院肾内科委派具有硕士以上学历,并热心于循证医学教学的副主任医师负责实习生的循证医学实践,学生进入肾内科实习第一周,即对他们进行循证医学知识专题培训,并组织专题讨论,让学生从思想上认识到经验医学的缺陷和循证医学的优势,引导学生认识事物发展的二面性,既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的实践经验,加深学生对循证医学的认知与理解。同时,向学生介绍国内外的几个有关循证医学的相关网站,再教会他们必备的基本技能:如何正确阅读、评价医学文献和如何快速、有效地查询相关文献资料等。

1.指导学生在实习中发现问题。

在循证医学教学中,教师在教学中提出的问题不是事先设定的,而是在指导学生临床实习中随时遇到的,需要制定诊疗计划,并与患者及其家属随时沟通。因此,这些问题往往就是医患双方关注,学生在实习中普遍关心的问题。但是,这些问题在教科书上可能未曾提及或只是简单提及,而国内外已经有相关研究和报道。例如,肾病综合征免疫抑制剂治疗方案的选择及远期预后评估;急性肾损伤(AKI)早期诊断,临床分期和治疗;肾脏替代治疗(包括血液透析和腹膜透析)的适应症及手术建立通路的指征;肾穿刺的适应症和并发症等问题。特别是选择有争议目前尚未统一认识的问题,这样有利于使学生深刻认识到进行文献评价的实用性和重要性,启发学生学习的积极性和主观能动性。

2.引导学生进行证据检索和评价。

大部分学生在检索文献时选择百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎,输入关键词查找。在循证医学教学中,带教医师要逐步引导医学生如何应用主题词、关键词等在医院或学校图书馆数据库进行证据检索。我们知道,循证医学最高级别证据来源于多中心大样本随机对照试验(RCT),要获得有力证据可以通过检索PubMed系统的“Clinical Queries”(临床文献检索),OVID循证医学数据库,Cochrane图书馆以及国内生物医学文献数据库,并指导他们从检索得到的文献中提取所需的知识进行总结,上交个人分析报告[3]。肾内科教师组织病例讨论,对学生的检索策略和检索结果进行评价,并现场调整检索策略,引导学生评价证据质量。教师结合患者实际情况和临床诊疗经验,对患者病情进行评价,制定临床决策,使学生在病例讨论中掌握循证医学的具体实施及应用方法。

3.指导学生应用证据。

在循证医学教学中,应当使医学生了解治疗方案的确定取决于患者及其家属,作为医生与患者及其家属的沟通尤其重要。如何使其理解这种疾病现有的治疗水平,并愿意承担可能引起的副作用,在兼顾安全的前提下,争取有效的治疗措施,有赖于医务人员的沟通技能,这也是医务人员职业素质和职业道德的最好体现。学生在实例中掌握了循证医学的方法,同时培养了医患沟通的技能.并获得了临床经验。

以下以连续性肾脏替代治疗(CRRT)在肾内科中应用为例来进一步说明我们如何在临床教学中引入循证医学理念。随着医学技术的发展,新知识新技术一直是医学生和年轻医生十分关心的内容,CRRT技术近年来在肾内科得到了广泛应用和快速发展,但目前国内的教科书中还缺乏相关知识,如何帮助学生们认识和掌握这门新的知识和技术成为临床教学面临的突出问题。在临床教学中,我们以急性肾衰竭为例,应用循证医学的理念开展有关CRRT技术应用进展的临床教学。首先确定一急性肾衰竭无尿需行肾脏替代治疗病例后,引导学生提出问题:在急性肾衰竭无尿病例如何选择CRRT治疗与传统血液透析治疗(即比较连续性和间歇性肾脏替代治疗的可行性、安全性和有效性)?通过指导学生应用Pubmed、Cochrane图书馆以及中外文数据库进行文献索。检索结果显示,基于当前可获得的最佳证据认为,CRRT治疗在技术上是可行和安全的,并在血流动力学不稳定、病情严重不宜搬动以及心功能不全等方面体现出了优势。但通过分析所获得的证据也显示,由于当前临床证据的数量和质量上均存在不足,CRRT治疗的远期生存效果如何,尚需进行进一步的大样本随机对照研究。再结合患者意愿,选择合适的治疗方案。最终通过随访,对选取的治疗方案疗效加以评价。通过引入循证医学理念,对CRRT技术在急性肾衰竭中应用进行教学,不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法,还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力,使他们及早建立良好的临床思维模式。

三、结 语

经过循证医学实践教学的初步尝试,我们发现,在医学本科生和研究生的临床教学中,引入循证医学教育对普及循证医学基本知识、提高学生自我学习能力和医患沟通能力具有很好的实用性,并对加强医学生的职业素质具有重要意义。因此,在肾内科临床实习的教育过程中贯彻循证医学的核心思想,让医学生从一开始接触临床即引起对循证医学的重视,促使医学生树立正确的学习观念,把传统的终结性教育转为终身教育,培养学生主动学习和解决问题的能力,从而推医学的发展。

[1]王家良.循证医学[M].北京:人民卫生出版社,2005:192-205.

[2]Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM[M].2nd edition.London:Churchill Livingstone,2000:11-14.

[3]区映研,曾文铤,梁建新,等.传染病学实习中引入循证医学的实践体会[J].中国高等医学教育,2007(8):94-96.