老年社区获得性肺炎的诊治进展

李 强

辽宁省营口市中医院，辽宁营口115000

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。尽管目前抗生素日新月异，但CAP依旧是威胁人类健康的重要疾病之一，尤其随着社会人口老龄化，人们机体老化，全身及呼吸系统防御和免疫功能下降，存在多种慢性严重疾病，病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP的诊治面临着许多新课题。

1 老年CAP的易患因素

1.1 组织器官的退行变

老年人随着年龄的增长，鼻、喉黏膜出现不同程度的萎缩，使其生理功能降低，上呼吸道保护功能减弱，病原体易进入下呼吸道;老人用口呼吸几率增多，口咽部干燥，口腔卫生欠佳或口腔周围存在慢性病灶，病原体容易在口咽喉定植并繁殖，发生吸入性感染；咽喉部感觉减退，出现吞咽障碍易发生食物误入气道内；气管、支气管黏液、纤毛功能降低，咳嗽反射差，导致排痰功能降低。

1.2 免疫力降低

老年人最常见的是适应性免疫反应下降；中性粒细胞吞噬和杀灭病原微生物的能力下降，是导致老年呼吸道感染防御降低的原因之一。

1.3 存在多种慢性疾病

随着老龄化，患者存在至少一种或多种慢性疾病，如COPD、心脏疾患、神经系统疾病、糖尿病、肿瘤、慢性肾脏疾病等。慢性疾病是导致老年CAP的病死率增加的因素之一。

1.4 吸入因素

老年人因吸入导致肺炎的发生率极高。CAP患者中为71%，而对照组为10%[2-3]。其中有很多患者并无明显吸入病史，被称为隐性吸入。尤其存在中枢神经系统疾病的老人发生率很高。鼻饲管，胃造口等进食仍不可能避免吸入的发生，其主要原因是老年人咽喉功能减退或受抑制，多发生在睡眠和进食中，这也是老年肺炎难治的原因。

1.5 其他

吸烟、卧床、睡眠障碍而服用安眠药等都是增加老年CAP的易感性。

2 老年人CAP的特点

2.1 起病隐蔽，临床表现不典型

由于高龄和基础疾病的存在，以往以咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等肺炎特征性表现已经不典型，患者身体状况逐步恶化，纳差、倦怠、淡漠、虚弱、头晕、意识模糊、跌倒这些非特异性症状增多，心动过速及呼吸急促（26次/分）成为早期表现，精神神经症状和跌倒甚至成为常见的临床表现，导致其主要原因是低氧血症。胸部X线检查曾认为是肺炎诊断的金标准，但老年肺炎的胸部X线/CT表现可呈多样性，缺乏特异性，感染早期、脱水状态，影像学检查可阴性，甚至部分临床诊断为肺炎的患者也可能缺乏阳性表现。血象中可无白细胞升高，但菌血症较多见。

2.2 病原学的特点

老年CAP病原菌复杂，标本收集困难，难以明确致病菌，但最主要致病菌仍是肺炎链球菌，革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌感染也增多，军团菌多为重症肺炎—进入ICU的CAP患者中的致病菌。随着认识的不断增加，CAP的混合感染逐步增多可占到30%，其中以细菌合并非典型病原菌混合感染居多[4],在经验性治疗选择抗生素是需要考虑。

2.3 病情重，恢复慢，并发症多，病死几率高

老年CAP并发症多见，极易合并呼衰，心衰，尤以存在缺血性心肌病、高心病的患者多见。>85岁的患者易发生精神神经症状。因肺炎死亡的主要发生在发病第一周，后期死亡多因肺炎的并发症所致，肺炎的预后与年龄相关。

3 诊断

老年CAP的诊断同“指南”中的诊断，但应注意，胸部X线或CT已缺乏特异性。痰培养检查虽然价值有限，因其方便仍可作为评估致病菌的重要方法，所留标本必须为合格标本。若超过3次以上培养出同一种优势细菌生长且半定量较高（≧+++），则可认为是致病菌。经纤维支气管镜防污染毛刷（PSB）标本和经纤维支气管—肺泡灌洗液（BACF）标本培养，提高检查的特异性，但因其有创，操作困难，价格等问题不作为常规检查。血培养可作为住院患者的常规检查。降钙素原（PCT）测定可作为区分感染与非感染的重要指标。

4 治疗策略

老年CAP一旦诊断应立即住院治疗，对于如何选择抗菌药物，我国和其他国家的指南都有详述，但仍需遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”的原则，宜选用静脉给药。

4.1 及时治疗

有研究表明在就诊8 h内开始抗菌药物治疗，可降低老年肺炎30 d病死率，8 h后，每延长1 h都会增加病死率，大量研究表明，起始抗生素治疗是否适量是决定预后的关键因素。

4.2 加强基础治疗

遵循老年人用药原则，关注药物不良反应。应给于综合治疗，鼓励排痰，保持气道畅通，慎用镇咳剂，吸氧。老年CAP易发生低氧血症，持续低浓度吸氧可使症状得以缓解，加强营养支持，保证热量供给，防止输液过快、过多，诱发心衰。防止离子紊乱，卧床患者要防止深静脉血栓形成，同时加强基础疾病的治疗。

4.3 分析致病菌

老年CAP患者最主要的致病菌仍是肺炎链球菌，青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）的发生率明显增加[5]，混合感染的比例逐步增多，我国资料显示CAP混合感染以细菌合并不典型病原菌最为常见（占68.5%），其中最常见的细菌是肺炎链球菌，不典型病原菌以衣原体最常见，其次是支原体。由于CAP中存在相当比例的混合感染，而临床表现及辅助检查又缺乏特异性，老年CAP病情复杂多变经验性治疗就显得极为重要。老年CAP与青年患者存在很大差异，首先应确定患者发生感染的地点和时间，其次应对患者进行全面的评估，分析其是否存在误吸因素以判断其致病菌。对于身体状况尚好的老年患者，按“升阶梯式”治疗方案，即抗生素选择遵循由低级到高级，由窄谱到广谱的原则；严重肺部感染，必须遵循“降阶梯式“治疗原则，即起始治疗使用最广谱抗生素或强有力的联合用药。选择抗菌素应覆盖主要的致病菌如：肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌非典型病菌。IDSA/ATS指南建议门诊患者可选用口服喹诺酮或β-内酰胺类与大环内酯类联合用药。一般住院患者推荐喹诺酮类单药治疗或β-内酰胺类与大环内酯类联合治疗，值得关注的是氟喹诺酮类和碳青霉烯类从一线降为二线推荐药物，其前者主要是耐药肺炎链球菌的检出率显著上升，尤其对老年CAP患者更是如此[6],但莫西沙星的使用量与呼吸道致病菌耐药率相关性不高，并能在3～5 d迅速改善临床症状。因此，对于老年肺部感染患者在病原菌未明确时可进行2周的经验性抗菌治疗，待病原学明确后进行目标治疗。

4.4 足量及恰当疗程

老年CAP抗生素治疗合理剂量，保证了最大疗效，防止耐药菌的产生。恰当的疗程也使药物的不良反应发生率明显减少，目前全球已达成共识，除铜绿假单胞菌外，恰当的初始治疗应努力将疗程从传统的14～21 d缩短至7 d。

5 预防

老年CAP的预防可通过接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗来预防，如23价肺炎链球菌疫苗对老年肺炎链球菌肺炎保护率可达60%～70%。同时应注意口腔卫生，耐寒锻炼，戒烟等等。

[1] 中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006（10）：15-19.

[2] Leibovita A,Plotnikov G,Haobot B,et al.Pathogenic colonization of oral frail elderly patients fed by nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube.J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2003,58:52-55.

[3] Sekizawa K,Sasaki H.High incidence of silent aspiration in elderly patients with community acquired pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,1994,150:251-253.

[4] 陈元菁.老年社区获得性肺炎病原学分析[J].临床肺科杂志，2011,16（6）:859-861.

[5] Ochoa-Gondar O,Vila-Corcoles A,Rodriguez-Blanco T,et al.Comparison of three predictive rules for assessing severity in elderly ipatients with CAP[J].Int J Clin Pract,2011,65:1165-1172.

[6] Miyashita N,Fukano H,Mouri K,et al.Community-acquired pneumonia in Japan:a prospective ambulatory and hospitalized patient study[J].Inter Med,2005,45:419-428.