李七一治疗早期高血压肾损害的经验

王道成

（扬州市中医院，江苏 扬州 225009）

指导：李七一

高血压肾损害是高血压病的严重并发症之一，在过去的10年中，美国因高血压而引起的终末期肾病占28%，西药治疗高血压同时保护肾脏的作用还远远不够[1]，故高血压肾损害的早期治疗具有重要意义。全国名老中医、江苏省中医院李七一教授对早期高血压肾损害的中医药研究有较深的造诣，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将李师治疗本病的经验介绍如下。

1 病证结合，辨证论治

李师认为早期高血压肾损害患者，可能无任何症状，更无明显水肿的表现，即便伴有“夜尿增多、腰酸”等症亦未被人所重视，此类病人往往通过来院就诊进行理化检查时才被发现，临床上极易漏诊、误诊。本病早期症状复杂，肾病证候隐匿，故对于原发性高血压患者，除进行尿常规检测外，还需检查早期高血压肾损害相关指标，如检测血清胱抑素 C（CysC）、尿微量白蛋白（MALB）、β2-微球蛋白（β2-Mg）、N-乙酰基-β 氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，借此有助于高血压肾损害的早期诊断。即在西医辨病的基础上，再从中医角度辨证论治，对于临床工作具有实际意义。[2]

2 立法当以滋肾平肝为先

李师秉承《内经》之旨，认为“肾病多虚证”。肾主藏精，内寓元阴元阳，是机体脏腑阴阳之本源，当外邪侵犯或他脏虚弱，必涉及元阴元阳导致肾虚证发生。李师认为早期高血压病肾损害发病机理以肝肾阴虚为本，《内经》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣……”又朱丹溪云：“人身阴常不足，阳常有余。”现代社会人们生活与过去相比都发生很大改变：不良的生活方式、精神紧张、劳力劳心等均可暗耗真阴，且肝肾同源，肾阴不足，水不涵木，肝阴亏虚，肝阳上亢，肾虚封藏失职，病人往往出现蛋白尿、血尿、多尿，故李师认为早期高血压肾损害的主要治法当以“滋肾平肝”为先，此法不仅能使人体精气恢复，阴阳平衡，而且还有利于减少痰浊、瘀血等病理产物的内生，清除病邪，延缓病情进展。临床上李师常以“滋肾平肝合剂”治疗该病，药物组成如下：熟地黄 15g、山茱萸 10g、山药 15g、泽泻 10g、丹皮 10g、茯苓 10g、怀牛膝 10g、法半夏 10g、丹参 30g、夏枯草10g、白蒺藜10g、水蛭3g。上方水煎服，日1剂，分2次服。方中熟地黄、山茱萸滋养肝肾，并能涩精；山药健脾兼能固肾；泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药运脾，与泽泻共泄肾浊；丹皮清虚热，并制约山茱萸之温涩，此即著名的三补三泻之配伍；在此基础上加用怀牛膝以增强补益肝肾之功，兼能活血祛瘀，且牛膝其性下行，能与夏枯草共泻肝经郁热，平抑上亢之阳；白蒺藜滋阴平肝解郁；法半夏燥湿健脾化痰；丹参行气活血、祛瘀生新；水蛭《神农本草经》谓其能“利水道”，为破血逐瘀通络之良药，有改善局部微循环、抗肾缺血及保护血管内皮细胞的作用[3]。

3 脾肾同治，培土固元

李师认为脾肾亏虚是早期高血压肾损害出现蛋白尿的主要病机。尿蛋白为人体的精微物质，肾为封藏之本，“受五脏六腑之精而藏之”，若先天不足或劳伤过度，导致肾之封藏失司，精微外泄则出现蛋白尿；脾主统摄升清，饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，清阳不升，精气不布，谷气下流，精微下注或脾虚不能摄精，皆可形成蛋白尿[4]。李师针对早期高血压肾损害出现蛋白尿，甚至浮肿时，主张脾肾同治，培土固元，喜用大剂量黄芪与芡实合用。黄芪味甘，性微温，入肺、脾经，有益气升阳、固表止汗、利水消肿、托毒生肌之功，可治内伤劳倦，气短乏力，脾虚泄泻。芡实功效与山药相似，虽滋补力不及山药，但收涩力更甚，且仅作用于脾肾两脏。黄芪与芡实相合，补益固摄，相得益彰。除此之外，李师治疗此类病人常用水陆二仙丹，脾虚为主的予参苓白术散加补骨脂、金樱子、菟丝子之类；肾虚更甚者予五子衍宗丸加党参、生黄芪之类；若见脾肾阳虚者，症见：畏寒肢冷、腰膝冷痛、倦怠无力、纳差、便溏、小便清长、夜尿频多、脉象沉弱、舌体胖大质淡而嫩，宜温补脾肾，可用理中汤加仙茅、仙灵脾，或附子汤加补骨脂、金樱子、芡实等。

4 活血化痰，疏通肾络

李师认为痰浊和瘀血是高血压病早期肾损害最常见的病理因素，活血化痰通（肾）络法必须贯穿于高血压早期肾损害治疗的始终。痰浊是脏腑功能失常所产生的病理产物，高血压早期肾损害之痰浊的形成多由中年以后，肾精亏虚，无以化生肾气，以致气虚无以运脾，导致脾运失健，水湿内聚，化生痰浊；或脾肾本虚，又因过食肥甘厚味，嗜饮酒浆，呆胃滞脾，导致饮食酒醪不能化生精微而变生痰浊，正如清·王士雄《潜斋医话》所言：“肥甘过度，酒肉充肠，必滋秽浊，熏蒸为火，凝聚成痰，汩没性灵，变生诸疾。”高血压早期肾损害之瘀血的形成常因肾之阴精亏损，虚火内炽所致，如王清任·《医林改错·痉非胎毒》所言：“烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”；或与精伤气亏，推血无力，血运不畅等密切相关。高血压早期肾损害病程为5～10年，甚至更长，符合“久病入络”、“久病必瘀”的特点。从现代医学微观角度来看，早期高血压肾损害的主要病理表现为良性小动脉肾硬化症，弓形动脉和小叶间动脉出现特征性的肌内膜增厚，具体表现为内弹力膜双轨征和中层肥厚，入球小动脉出现玻璃样变[5]。此外，临床上早期高血压肾损害患者还常常存在血脂异常以及微循环障碍等，这些改变为早期高血压肾损害中存在痰瘀阻络的病机特点，提供了客观依据。李师痰瘀同治常选用药物如：半夏、泽泻、益母草、川芎、钩藤、紫丹参、僵蚕、潼白蒺藜、赤白芍、丹参等。泽泻、益母草分利二便，使邪从二便而解；赤白芍、川芎化瘀，升清透窍；僵蚕、钩藤平肝，治肝风之标。诸药合用升清降浊，活血化痰，疏通肾络。

5 典型病例

李某，男，58岁。2010年7月29日初诊。

患者反复眩晕10余年，加重1月。10年前因工作压力致头昏、头晕，就诊发现血压增高达165/95mmHg，经西药降压治疗缓解，但未坚持服药，眩晕反复发作。近1月来无明显原因眩晕加重，查BP 170/100mmHg；尿常规示：尿蛋白 （-），尿MALB 64.60mg/L，尿 β2-Mg 0.62mg/L；肾功能示：血肌酐105μmol/L，尿酸 450μmol/L。 症见：眩晕，腰酸膝软，颧红，体丰，舌质暗红、中有裂纹，苔薄黄腻，脉细弦。诊断为：早期高血压肾损害。辨证属肝肾阴虚，痰瘀痹阻。治拟滋肾平肝、活血化痰。方拟滋肾平肝合剂。处方：

熟地黄 15g，山茱萸 10g，山药 15g，泽泻 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，怀牛膝 10g，法半夏 10g，丹参 30g，夏枯草10g，白蒺藜10g，水蛭3g。上方水煎服，日1剂，分2次服；并加服施慧达2.5mg，每日2次。

二诊：诸症减轻。守方继进21剂，诸症均消，血压正常，复查尿常规：尿蛋白（-），尿 MALB 34.20mg/L，尿β2-Mg 0.37mg/L，血肌酐 101μmol/L，尿酸 410μmol/L。嘱继续巩固治疗。

按：腰为肾之府，肝肾阴虚不能濡养则腰酸膝软；阴虚阳亢故见眩晕、颧红、舌现裂纹；肾虚不能固摄精微，故见尿微量白蛋白、β2-微球蛋白；体丰、舌质暗红、苔薄黄腻、脉细弦皆为痰瘀之证。故治以滋肾平肝、活血化痰法，方选滋肾平肝合剂治疗。因药证相符，故收效明显。

[1]Ruliope LM.The kidney as a sensor of cardiovascular risk in essential hypertension.J Am Soc Nephrol，2002，13：S165

[2]仲昱，王钢，倪斌.从脾肾认识高血压肾损害的发展演变规律.天津中医药，2005，22（2）：111

[3]李方玲，张敬苹.肾病临床常用中药指南.北京：科学技术文献出版社，2005：165

[4]朴志贤.肾脏病临床诊治.北京：科学技术文献出版社，2006：77

[5]陈香美，李文歌.进一步重视高血压性肾脏损害的基础与临床研究.中华内科杂志，1999，38（3）：149