中风后眼睑下垂中医诊治心得

费鸿翔 顾婷婷

（1.上海市第十人民医院，上海 200065；2.上海市浦东新区浦南医院，上海 200125）

中风后遗症是临床常见病。近10年来，中风发病率逐年增长，一旦发病，或危及生命，或遗留严重功能障碍。眼睑下垂是中风病不常见但较为棘手的并发症，临床主要表现为眼睑下垂，眼裂变窄，眼球不能向上、内、下三个方向运动，眼球位置向外下方偏斜，复视，瞳孔散大以及光反应消失等。目前西医对此病尚无肯定的治疗方法。兹将我们使用中医药治疗该病的一些心得体会总结如下，以供同道参考。

1 病因病机探析

中风的病因病机，历代诸说纷纭。唐宋以前，以“外风”立论，认为“内虚邪中”；唐宋以后，以“内风”立论。张锡纯认为中风以内生居多。内中缘于“肝木失和，风自肝起……”，使血液上注太过所致。王清任则更明确地指出中风是由气虚血瘀而成。笔者认为：中风的基本病机是阴阳失调，气血逆乱。多因肝阳暴亢、肝肾阴虚而致内风妄动，又多因气血不足而由外风引动内风而发病。中风后多留有瘀血与痰湿。眼睑下垂属中医学痿证范畴，又称上胞下垂，睢目，睑废，眼睑垂缓。本病属胞睑疾病，当胞筋不养，胞络受阻，气血瘀滞，精气不能上承于胞睑，皆可发为本病。

1.1 肝不养筋型 《黄帝内经》中记载了眼部周围复杂的经筋循行，以及眼的各种运动与经筋的密切联系。肝主管全身筋膜，筋要赖肝的精气滋养，才能活动有力。 《灵枢·九针论》：“肝主筋”；《素问·六节藏象论》：“肝者……其充在筋”。病家多因肝肾阴虚而致中风，又因肝阴不足至肝不养筋，则筋痿不用，动作迟钝，活动不灵，目纲失司，故“目不开”。

1.2 风痰上壅型 《素问·太阴阳明论》记载：“伤于风者，上先受之。”说明眼部是风邪的易感区域。《诸病源候论》记载：“目，是腑脏血气之精华……然则五脏六腑之血气，皆上荣于目也。若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开。”明·孙一奎力申中风病必有外中之病因，《赤水玄珠》载：“因先伤于内，而后感于外，相兼成病者也。”两者说明眼睑下垂的内因是气血亏虚，外因为风邪乘虚而入引动内风，气虚者体内的津液运化失司，痰湿内生，风邪挟痰上壅，阻滞胞睑脉络，气血不能濡养筋肉，而致眼皮纵缓。

1.3 脾胃气虚型 《灵枢·大惑论》记载：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……肌肉之精为约束。”《黄帝内经》认为主司眼睑开合的结构“约束”与“肌肉”有关，而“肌肉”功能的正常则取决于脾，脾的功能可以间接影响到眼睑的开合。元代眼科专著《原机启微》在论述“眼睫无力，常欲垂闭”时写道：“足阳明胃之脉，足太阴脾之脉，为戊己二土，生生之原也……此病起自七情五贼，劳役饥饱，故使生意下陷，不能上升。”明确地将眼睑下垂的病机归结为脾胃。病家多因肝阳暴亢而致中风，肝属木，脾属土，肝气疏泄太过，横逆犯脾胃，即肝木乘脾土。日久脾胃气虚者，升阳无力而致睑皮垂缓。

1.4 气血瘀滞型 中医学历来关注眼与气血的关系，《灵枢·邪气脏腑病形》已经记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”《素问·五脏生成》也记载：“诸脉者，皆属于目。”说明眼部是一个血脉充盈的器官，而其生理功能、病理变化则与气血的盛衰密切相关。王清任创气虚血瘀之说，“三张”（张伯龙、张山雷、张锡纯）之血气冲脑之说，认为中风的发生是由于肝阳化风、气血并逆，直冲瘀于脑所致。气血运行不畅，胞络失于濡养，升提无力而致上胞下垂。

2 证治类裁

2.1 肝不养筋，目纲失司 本证多见于中风发病初期。证见：突发上胞下垂，头目眩晕，烦热目涩，目胀耳鸣，胁肋隐痛，失眠多梦，大便秘结，舌红少津，脉弦数。治法：育阴熄风，柔肝养筋。方选镇肝熄风汤加减：怀牛膝30g、生赭石30g、生龙骨15g、生牡蛎15g、生龟版 15g、生杭芍 20g、玄参 15g、天冬 15g、川楝子6g、生麦芽 6g、茵陈 6g、甘草 6g、生地 12g、木瓜 30g、僵蚕9g、全蝎3g。方中重用牛膝以引血下行，用龙骨、牡蛎、龟版、芍药以镇肝熄风；赭石以降胃、降冲；玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木；茵陈泻肝热兼舒肝郁；生麦芽顺肝木之性；川楝子善引肝气下达；鲜生地、白芍、甘草、木瓜柔肝养筋；以僵蚕、全蝎熄风止痉。

2.2 风痰上壅，胞络受阻 本证多见于中风发病初期。证见：骤然发生上胞下垂，胞睑皮肤麻木不仁，口眼歪斜，夜寐安，便畅，舌淡苔腻，脉弦滑。治法：祛风化痰，舒筋活络。方选正容汤加减：羌活9g、白附子6g、防风 9g、秦艽 9g、胆南星 9g、白僵蚕 9g、制半夏9g、木瓜15g、甘草6g、茯神9g、生姜1片。 方中白附子入阳明经，善行头面，祛风化痰止痉；僵蚕熄风止痉化痰；羌活、秦艽、防风祛风舒筋通络；胆南星、制半夏燥湿化痰；木瓜祛湿舒筋；茯神宁心安神。

2.3 脾虚失运，中气不足 本证多见于中风发病后遗症期。证见：上胞下垂，晨起病轻，午后加重，症重者眼球转动失灵，视一为二，并有周身乏力，食欲不振，眩晕，脉虚无力。治法：补中益气，健脾升阳。方选补中益气汤加减：黄芪30g、党参15g、白术10g、甘草 6g、当归 10g、陈皮 6g、升麻 6g、柴胡 9g、生姜9g、大枣 6g、僵蚕 9g、白芍 9g、川芎 9g。 方中黄芪补中益气，升阳固表；党参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮调理气机；当归、芍药、川芎补血活血和营；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳；僵蚕引药上行兼有通络之效。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使眼睑下垂自复其位。

2.4 气血瘀滞，胞络失荣 本证多见于中风发病后遗症期。证见：单侧上胞下垂，伴有单侧头痛，舌质紫暗，苔薄白或黄，脉弦。治法：理气活血、化瘀通络。方选血府逐瘀汤加减：当归9g、生地9g、桃仁9g、红花 9g、枳壳 9g、赤芍 9g、柴胡 6g、甘草 6g、桔梗6g、川芎 9g、川牛膝 9g、地龙 9g、全蝎 3g、神曲 9g。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血祛瘀；当归、生地养血化瘀；柴胡、枳壳疏肝理气；牛膝破瘀通经，引瘀血下行；桔梗开肺气，引药上行；地龙、全蝎通络除痹；甘草缓急，调和诸药。

3 病案举例

王某，男，60岁。2010年11月8日初诊。

左侧肢体活动不利伴眼睑下垂2月余。症见左侧肢体活动不利，上胞下垂，时有右侧头痛，疼痛点固定，以刺痛为主，纳可，寐安，大便尚畅，舌质暗红、苔薄，脉弦细。头颅MRI示：脑梗死。此乃瘀血阻滞，胞络失荣之证。治法：理气活血、化瘀通络。方选血府逐瘀汤加减。处方：

当归 9g，生地 9g，桃仁 9g，红花 9g，枳壳 9g，赤芍 9g，柴胡 6g，甘草 6g，桔梗 6g，川芎 9g，川牛膝9g，地龙 9g，全蝎 3g，神曲 9g。 常法煎服。

本方服用14剂后上眼睑略能抬起，头痛不适明显好转。续服28剂后，能自主睁、闭眼，头痛痊愈。嗣后用生蒲黄粉3g、三七粉1g，每日2次吞服，以资巩固。

按语：中风后眼睑下垂之症，病因复杂，治疗之时，当详审虚实。虚者，或肝不养筋，或脾虚下陷；实者，多为本虚标实，或气滞血瘀，或风痰上壅。本例患者，为中风后遗症期，表现为上胞下垂，且时有右侧头刺痛，疼痛点固定，实多虚少可知，故以血府逐瘀汤加减治之。全方配伍，恰和病机，故衍用之而获良效。