肌筋膜瓣对前臂骨连接的疗效观察

周钢，邱勋永，马心赤，王快胜，王和驹

（海南省人民医院骨科，海南海口570311）

肌筋膜瓣对前臂骨连接的疗效观察

周钢，邱勋永，马心赤，王快胜，王和驹

（海南省人民医院骨科，海南海口570311）

目的探讨创伤后尺桡骨骨连接的防治方法。方法对2006年4月至2012年4月21例创伤后尺桡骨间骨连接凿除后使用前臂肌筋膜瓣进行间隔以预防骨连接复发。结果21例患者术前平均旋前和旋后角度为14°和5°，术后为65°和70°，经过6～17个月（平均11个月）的随访，旋转范围从术前的15°改善至130°，未出现骨性连接复发，所有患者治疗效果满意。结论骨性连接凿除后使用前臂肌筋膜瓣进行间隔能够有效地防治创伤性骨连接。

骨连接；筋膜瓣；疗效

创伤后前臂尺桡骨间骨连接是一种少见的骨科并发症，尺桡骨间的骨桥形成使前臂无法进行正常的旋前和旋后运动，患者即使旋转同侧肩关节和腕、手关节也无法实现功能的完全代偿，对日常生产生活造成严重影响。

前臂尺桡骨间骨连接形成后往往需要在伤口完全愈合、前臂旋转功能稳定后进行手术凿除以重建旋转功能，但凿除后采取何种措施才能预防骨连接复发尚存在争议。多数骨科医师会在骨连接凿除后使用合成材料或自体组织在原骨性连接处进行间隔，合成材料如骨蜡、硅酮薄片，自体组织包括腹壁的脂肪、大腿外侧的阔筋膜、游离带血运的的脂肪筋膜瓣、骨间背动脉筋膜瓣和各种肌瓣等。本研究2006年4月至2012年4月对21例创伤后尺桡骨骨性连接在凿除骨桥后使用前臂掌侧肌筋膜瓣进行间隔以预防骨性连接复发，随访6～17个月(平均11个月)，无一例复发，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例21例，其中男性16例，女5例；年龄22～53岁，平均32岁。闭合性骨折5例，开放性骨折16例(其中1例合并烧伤)；高处坠落伤6例，车祸伤11例，摔伤后3例，烧伤后1例；根据Vince和Miller分型[1]：Ⅰ型3例(尺桡骨远端1/3骨性连接)，Ⅱ型(尺桡骨中1/3骨性连接)4例，Ⅲ型(尺桡骨近端1/3骨性连接)14例。

1.2 手术方法一般情况下尽量选择从原手术切口进入，这样可以避免术后皮肤和皮下组织坏死。Ⅰ型骨连接从远端尺侧切口进入较为便捷，可以从尺侧腕屈肌腱和尺侧腕伸肌腱之间暴露骨性连接掌侧和背侧。Ⅱ型可以使用Henry切口，远端从肱桡肌和桡侧腕屈肌之间分离，近端从肱桡肌和小圆肌之间分离。Ⅲ型骨连接使用Kocher切口自肘肌和尺侧腕伸肌之间进入，近端要注意保护骨间背侧神经。骨桥暴露完全后使用骨凿小心凿除直至前臂被动旋前、旋后功能完全得到完全恢复，就近于掌侧屈肌群表面顺行或逆行切取肌筋膜后自骨桥断端间穿过附丽于前臂背侧深筋膜。置负压引流管，逐层闭合切口。

1.3 术后处理术后常规应用非甾体抗炎药以减轻疼痛和预防异位骨化，24 h后拔除引流管。术后第2天开始功能锻炼，患侧手持铅笔或筷子，屈肘90°，前臂主、被动旋前和旋后运动。休息时行石膏托外固定屈肘90°，伸腕30°，持续两周。每两周门诊DR片复诊。

1.4 统计学方法记录术前、术中和术后3个月肘关节屈伸和前臂旋前、旋后活动角度，使用统计学软件SPSS18.0进行Mann-Whitney U检验。

2 结果

本组21例均获随访，随访时间6～17个月，平均11个月。术后无切口感染，无骨连接复发。术前平均旋前、旋后角度为14°和5°，术后分别改善至65°和70°(P＜0.05)，最后随访时旋转范围从术前的15°改善至130°(P＜0.05)。

3 典型病例

图1 术前X线检查示中段尺桡骨中段骨性连接形成

女性患者，19岁，跳舞时跌伤致左前臂尺桡骨双骨折，行前臂骨折切开复位钛板内固定术后1年诉左前臂旋转障碍，体检示左前臂固定于中立位，主、被动旋前及旋后运动障碍，X线复查示尺桡骨骨折骨性愈合，同时伴有骨干间骨性连接形成(图1)，遂入院进行手术治疗。术中分别沿原前臂桡掌侧及尺侧切口进入，骨膜下剥离，暴露骨桥(图2)，桡掌侧切口近端显露桡神经并小心保护，直视下截除骨桥，拆除内固定物，于掌侧屈肌群表面逆行切取肌筋膜(图3)后自骨桥断端间穿过(图4)附丽于前臂背侧深筋膜。术后首日患者即开始进行患侧前臂的主、被动功能锻炼，术后1月患者前臂旋前、旋后功能完全达到正常，X线片未见骨桥再次形成征象(图5)。

图2 骨膜下剥离后显示尺桡骨间骨性连接

图3 前臂掌侧肌筋膜瓣逆行掀起

图4 前臂掌侧肌筋膜瓣经骨连接凿除后部位穿过形成间隔

图53 个月后X线复查未见骨性连接形成

4 讨论

创伤后尺桡骨间骨连接的机制尚不明确，但临床病例多发生于烧伤、碾压伤和前臂骨折手术治疗(如肱三头肌止点重建术或骨折开放复位内固定术)术后，而在脑外伤患者中其发生率尤高，这应当与损伤后相关成骨机制调节紊乱有关。绝大部分骨科医师认为尺桡骨骨性连接需要通过手术凿除骨桥，但骨桥凿除后是否需要进行间隔和使用何种材料进行间隔尚存在争论。

Vince等[1]将尺桡骨间骨连接分为三型：Ⅰ型发生于远侧尺桡骨间关节附近，Ⅱ型发生于尺桡骨中段三分之一处，Ⅲ型发生于尺桡骨近侧三分之一。他们报道的17例单纯骨连接凿除的病例中有5例复发，复发率达到29.4%。Friedrich等[2]报道的13例Ⅲ型尺桡骨近端骨连接术前旋转角度不超过30°，骨连接凿除后使用筋膜进行隔离，术后效果良好(前臂旋转范围＞160°)。而Jupiter等[3]的报道结果截然相反，两组患者在凿除骨桥后，一组使用脂肪组织间隔，另一组则不给予间隔，而两组患者术后前臂旋转功能的恢复效果相仿，并且同样都未出现骨连接复发，因此他们认为对于Ⅲ型尺桡骨近端骨连接患者仅进行单纯的凿除即可，不需要进行间隔隔离。也有人在处理Ⅲ型尺桡骨间骨连接时直接切除桡骨小头，然后植入桡骨小头假体，但其他研究者发现这样做仍然会出现骨连接的复发。

与之前的报道相比，本研究患者最后的主动旋转范围从术前的15°改善至130°，这与Jupiter等[3](139°)、Friedrich等[2](124°)及Jones等[4]报道的相仿。Friedrich等[2]在术中测量被动旋转范围为139°，与我们的140°相似。虽然我们并没有出现骨连接复发的病例，但Friedrich等[2]报道的术后前臂旋转活动范围减少在我们的研究对象中也有出现，这也许与术后疤痕形成和间隔组织的肿胀有关。

在尺桡骨间骨桥截除后用以间隔以防止复发的合成材料包括多种质地如聚硅酮和聚乙烯等。Schneider等[5]首先开始使用硅酮化的网眼纱，其后有人开始使用薄聚硅酮片。自体组织包括筋膜、脂肪和肌肉等。Friedrich等[2]使用阔筋膜进行间隔随访30个月后未发现骨连接复发，而Yong-Hing等[6]使用腹壁不带血运的脂肪组织进行间隔，但是Jupiter等[3]认为在治疗Ⅲ型尺桡骨近端骨连接时使用脂肪组织进行间隔并不能改善疗效，但相关动物实验却表明，在狗椎板切除后脂肪组织较其他异体材料能够更有效地防止骨性疤痕形成，并且如果能够使用带血运的脂肪其预防效果将更好。使用肌肉进行间隔的研究者也不少，多选择就近取材，Ⅰ型尺桡骨间骨性连接使用拇长展肌和拇长伸肌肌腹，Ⅱ型和Ⅲ型分别采用尺侧腕屈肌肌瓣和肱桡肌肌瓣[2]。

最近，许多研究者使用局部组织瓣和游离皮瓣进行间隔。Kanaya等[7]使用游离的游离上臂外侧皮瓣(以后桡侧副动脉供血)对7例先天性近端尺桡骨骨性连接凿除后进行间隔，无一例复发。还有研究者使用前臂桡动脉皮瓣进行间隔，该皮瓣位于前臂远端三分之一皮下，结构简单，易于切取。与上述组织瓣相比，本研究中使用的前臂肌筋膜瓣并不要求高超的显微吻合技术，也不需要在放大镜下对血管进行仔细分离，更不会对主干血管造成损伤。

本研究中不足之处在于部分病例随访时间较短，大多不到1年，不排除部分病例在今后出现骨性连接复发可能，另外我们尚未收集到烧伤所致的骨性连接，而这一类型往往被公认为是最为严重的一种，复发的概率也更高，如果能够纳入该种类型病例将更有助于研究的深化和有利于治疗方案的对比。

小剂量的体外放射和口服非甾体消炎药被认为有助于预防髋关节术后的异位骨化，但用于创伤后尺桡骨骨性连接治疗方面的报道病例数量少，并且在剂量使用上并无共识，其必要性也还存在争论。

[1]Vince KG,Miller JE.Cross-union complicating fracture of the forearm[J].J Bone Joint Surg,1987,69:640-653.

[2]Friedrich JB,Hanel DP,Chilcote H,et al.The use of tensor fascia lata interposition grafts for the treatment of posttraumatic radioulnar synostosis[J].J Hand SurgAm,2006,31(5):785-793.

[3]Jupiter JB,Ring D.Operative treatment of post-traumatic proximal radioulnar synostosis[J].J Bone Joint Surg,1998,80A:248-257.

[4]Jones NF,Esmail A,Shin EK.Treatment of radioulnar synostosis by radical excision and interposition of a radial forearm adipofascial flap[J].J Hand SurgAm,2004,29(6):1143-1147.

[5]Schneider CF,Leyva S.Siliconized Dacron interposition for traumatic radio-ulnar synostosis.Case report[J].Journal Med Assoc StateAla,1964,33:185-188.

[6]Yong-Hing K,Tchang SP.Traumatic radio-ulnar synostosis treated by excision and a free fat transplant.A report of two cases[J].J Bone Joint Surg,1983,65B:433-435.

[7]Kanaya F,Ibaraki K.Mobilization of a congenital proximal radioulnar synostosis with use of a free vascularized fasciofat graft[J].J Bone Joint Surg,1998,80A:1186-1192.

Clinical efficacy of myofascial flap in the treatment of radioulnar synostosis

ZHOU Gang,QIU Xun-yong,MA

Xin-chi,WANG Kuai-sheng,WANG He-ju.Department of Orthopedics,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss our experience in treatment of posttraumatic radioulnar synostosis. MethodsTwenty-one patients with posttraumatic radioulnar synostosis were treated with synostosis resection and interposition of forearm myofascial flap from 2006 to 2012.ResultsThe mean preoperative pronation and postoperative pronation was 14°and 65°before treatment,5°and 70°after treatment.The patients were followed up for 6～17 months,11 months in average.The average arc of rotation improved from 15°to 130°.No case of recurrence was found.ConclusionSynostosis resection and interposition with forearm myofascial flap is an effective technique for the treatment of posttraumatic radioulnar synostosis.

Synostosis;Myofascial flap;Clinical efficacy

R687.3+5

A

1003—6350（2013）05—0670—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0287

2012-09-25)

周钢。E-mail：zhougang981@hotmail.com