《伤寒论》麻黄石膏表里同治探要

张清怡,马家驹,苏冠宇,王庆国

（北京中医药大学,北京 100029）

麻黄与石膏为《伤寒论》常用药物,其中麻黄发汗解表,多用于太阳病的治疗,石膏清解里热,多用于阳明病的治疗。二者合用常见于外寒兼有内热,治法为二阳同治、表里双解。《伤寒论》中麻黄与石膏的配伍灵活,其配伍规律值得研究,但历代以来对二者的配伍研究多侧重于剂量比例方面。如麻黄量大于石膏,则重在发散郁热;石膏重于麻黄,则重在清泄肺热;二者等量则发越水气等[1]。本文试对二者配伍规律进行不同角度的探析,以期进一步挖掘仲景表里同治的经验与思路。

1 表里双解,多以石膏伍麻黄

《伤寒论》中太阳阳明同治,仲景多以石膏配伍麻黄,而非芩连。石膏虽为矿物类药物,但其清解里热的同时有透邪外达之势,不似芩连苦寒而有郁遏邪气之虑。正如《得配本草》曰:“生石膏味辛而散,使邪气外达于肌肤,若误用芩、连,苦燥而降,反令火邪内结,渐成不治之症”[2]。清医吴人驹言:“发散表邪,皆以石膏同用者,盖石膏其性寒,寒能胜热,其味薄,薄能走表;非若芩、连之辈,性寒味苦而厚,不能升达也”[3]。石膏配伍麻黄,不似芩、连能明显影响麻黄的走表、解表作用,故《伤寒论》表里双解之时多用石膏。

麻杏甘石汤是仲景治疗表寒里热作喘的名方,表寒入里化热,郁热迫肺,“寒郁之热,非石膏不能除”[4],也因石膏辛散,能防邪热进一步内陷,故最能配伍麻黄以奏双解表里之效。桂枝二越婢一汤是《伤寒论》中治疗表寒里热的轻剂,方以1/4桂枝汤和1/8越婢汤相合而成,从药味来看,也即桂枝汤加麻黄石膏而成,麻桂解表,石膏清在里之郁热。后世许多学者将此方看作大青龙汤的变方。《医宗金鉴》注此方曰“名虽越婢,辅桂枝,实则大青龙汤之变制也……非若大青龙汤以石膏佐麻黄,而为发汗驱肌之重剂也”[3]。《伤寒论》大青龙汤条（38条）,“脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁”,可见感寒重、肌表郁闭甚,且郁热内生,治当以较轻剂用量明显加大的麻黄石膏同用以表里双解。上述3方为例,可见《伤寒论》中不论轻解表里,重解表里,仲景都以石膏伍麻黄。正如,清医尤在泾言:“其表不得泄,而闭热于中者,则用石膏,其无热者,但用麻桂,此仲景心法也”[4]。

2 石膏为伍,解表麻黄量酌增

《伤寒论》中用石膏而非芩连来配伍麻黄,达到表里双解的治疗作用。虽然石膏不似芩连能明显影响麻黄解表之效,但毕竟麻黄走表,石膏清里,一表一里,还是在一定程度上减轻了麻黄的发汗作用,故麻黄与石膏配伍解表时,麻黄用量需适当增大。麻黄汤被《医宗金鉴》喻为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”,其麻黄用量为3两。大青龙汤,即在麻黄汤基础上倍麻黄加姜枣、石膏而成。为何大青龙汤方不仅将麻黄用量由3两增至6两,还要加入3两生姜以增强解表发汗的力度?就是源于方为表里双解,麻黄解表发汗,石膏清解里热,一表一里,一升一降,一散一收,一定程度上牵制了麻黄升发解表发汗的力度,故需相对增加麻黄用量。清医柯琴评论大青龙汤为何倍麻黄时言:（石膏）“其性寒,恐其内热顿除而外之表邪不解,变为寒中而挟热下利,是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗”[5]。

《伤寒杂病论》中配伍麻黄的方剂共34首,剂量则由最小的16铢到最大的6两[6],麻黄最大用量皆为与石膏相配。书中麻黄与石膏同用的方剂除了麻杏甘石汤、大青龙汤外,还有桂枝二越婢一汤、越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、麻黄升麻汤、小青龙加石膏汤、文蛤汤以及附方中的续命汤。越婢汤中麻黄为6两,麻杏甘石汤中麻黄用量4两,厚朴麻黄汤中麻黄为4两等,较麻黄汤中的麻黄用量为多,都体现了太阳阳明同治之时,适当增量麻黄以加强解表力度的处方配伍规律。

3 表邪未尽,清里石膏要减轻

《神农本草经》认为麻黄味苦,温;石膏味辛,微寒。但后世一般认为麻黄辛苦温,石膏辛甘寒。麻黄味辛故能散,故强于解表、走表。石膏味甘故能生津,因此阳明病气分有热,津液有伤时,常以石膏为主药。《伤寒论》中阳明初中后期不同阶段的主方,即白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤,虽有清热生津偏重之别[7],但皆用1斤石膏为主药。除此3方,《伤寒论》书中,石膏出现之处皆与麻黄合用成方,治疗寒束在表郁热在里之证。一般认为石膏辛寒可解肌热,但毕竟属于清解里热的阳明药,故表邪未尽之时,与麻黄等解表药物配伍,还是需要适当减轻用量。故除上述3方之外,石膏最大用量为半斤,见于麻杏甘石汤以及越婢汤。越婢汤在桂枝二越婢一汤条文下出现,《金匮要略》以越婢汤治疗风水恶风,一身悉肿。麻黄走表祛风水,清郁热之石膏用量需谨慎,以防风水不除,变生他病。大青龙汤中石膏用量如鸡子大,经考证石膏大致用量为90 g,与方中6两麻黄用量大致相等[8]。而在桂枝二越婢一汤中仅用24株以轻解表里。在治疗表邪未解误用攻下,而使表邪内陷,阳气郁遏的麻黄升麻汤中用量更小,仅为6铢。可见表里双解之时,因表邪存在,石膏需酌情减量。

4 剂量比例,仍待临证所决定

经方为六经辨证,“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的辨证施治观是原则。麻黄石膏剂量比例的配伍依赖治法、方证而确立,临证时还应根据患者的个体情况有所调整。如大青龙汤表里双解之时当依据所见太阳阳明病证比例不同而确定治法的轻重、缓急,随之确定麻黄、石膏剂量比例,使与方证病情相符,以达到“病皆与方相应者,乃服之”。即便遵从原方比例,也应在用量上酌情调整,如黄氏临床使用大青龙汤剂量时提出:“根据病者的禀赋及年龄之不同,故在临床中有轻剂量和原剂量之别,但药量之配伍比例基本不变”[9]。有学者研究了现代名家运用大青龙汤的72例医案及运用麻杏石甘汤的254例医案,所见麻石两者现代运用配比与经方差异较大。如原方麻石用量大致相等的大青龙汤,现代医案最常用石膏3倍于麻黄,2、2.5、5、6倍也是常见比例[10]。可见经方中麻石剂量比例在现代临床运用中是重要参考,而非固定不变。毕竟使用经方时代气候、药物本身与人体体质已不尽相同,而且临证运用时,表寒里热各有其情,医者处方各有心得,使得表里双解也许不再囿于麻黄石膏二者,麻黄石膏也不再限于经方剂量规定。但若能师仲景之法而推广其义,便能处方灵活的同时,表里之药各得其所,和衷共济。

[1]张保伟.《伤寒杂病论》中麻黄石膏用量比与其作用关系探讨[J].河南中医,2003,23（1）:7-8.

[2]清严西亭,施澹宁,洪缉奄.得配本草[M].上海:上海科学技术出版社,1958:13.

[3]清吴谦.医宗金鉴（上册）[M].2版.北京:人民卫生出版社,1982:108-109.

[4]清尤在泾.伤寒贯珠集[M].太原:山西科学技术出版社,2006:18.

[5]清柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社,2008:47.

[6]蔡鸿彦.《伤寒杂病论》中有关麻黄配伍的初步探讨[J].长春中医药大学学报,2010,26（6）:976-977.

[7]熊曼琪.伤寒论[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:883.

[8]郭明章,孙燕,李宇航,等.仲景方中“石膏如鸡子大”的折算研究[J].中华中医药学刊,2010,28（7）:1385-1386.

[9]黄大卫.对伤寒论“大青龙汤”经文的认识及临床实践[J].广州医药,1982（1）:26-28.

[10]李晨光,贾波,张建伟.基于现代医案探讨麻黄与石膏的配伍特点[J].江西中医药,2010,41（8）:20-22.