以皮肤瘙痒为首发症状的原发性胆汁性肝硬化中医证治探讨

陈宇锋,王陆军,薛博瑜

（1.南京中医药大学,江苏南京210046;2.江苏省南通市第三人民医院,江苏南通 226000）

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC）是一种慢性、进展性的自身免疫性疾病,以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁瘀积、肝纤维化为特征,最终导致肝硬化、肝衰竭。瘙痒是PBC最常见症状之一,部分患者以皮肤瘙痒为首发症状就诊,其可发生在病程的任何阶段。瘙痒起病隐匿,呈阵发性、持续性、反复性,以手掌、足底等身体压迫部位尤为明显,夜间加重。PBC本无原发皮损,但因频繁搔抓,可呈血痂、湿疹化、色素沉着、苔藓样变等继发性皮肤损害。目前西药治疗效果欠佳,采用中药或中西医结合治疗可提高临床疗效。中医学将PBC引起的皮肤瘙痒归属“风瘙痒”“血风疮”“风疹”“痒风”等病证。认为其病因多因外有风寒湿热三邪蕴结所致,内因则有血热血虚血瘀三端。中医辨病辨证治疗,对于皮肤瘙痒有一定缓解作用。结合原发性胆汁性肝硬化发病的病因病机,皮肤瘙痒的自身特点,具体证治分析如下。

1 病因辨治

1.1 风从外感,易兼夹寒热湿邪 《外科证治全书·痒风》云:“痒风,遍身瘙痒,并无疮疥,搔之不止”。《外科大成》提出“风盛则痒”。风邪有外风与内风之别,外风又分风寒、风热、风湿。风为阳邪,易袭阳位,瘙痒以头面部为甚。风为百病之长,其他病邪易随风而入,易兼夹寒热湿邪,侵袭人体。风邪兼寒,易好发秋冬寒冷季节,患者禀赋不足,感寒受凉,外侵肌肤,致营卫失调发病。本证常见于原发性胆汁性肝硬化Ⅲ期,瘙痒多见暴露部位,遇寒甚,得温缓,可伴乏力、恶风、汗出、关节疼痛等兼夹症状,舌淡苔薄白,脉浮。方用桂枝汤或麻黄桂枝各半汤等疏风解表,散寒止痒。风邪兼热,因风热之邪犯表或风寒入里化热,患者平素嗜食辛辣、油腻等生风化热之品。证见皮肤瘙痒处灼热,遇热甚,得冷减,多伴身热、恶寒、咽痛,舌质红苔薄黄,脉浮数。方用银翘散、消风散加减疏风清热、辛凉解表。风邪兼湿,患者久居湿地,风湿之邪侵入肌肤,郁结不散,营卫不和;或表邪不解,入里化热,湿热壅滞则肝胆疏泄不畅,胆汁外溢肌肤而发病。此证见于原发性胆汁性肝硬化（Ⅲ～Ⅳ期）,患者病程迁延日久,瘙痒难耐,伴肤黄、目黄、小便黄,黄色鲜如橘色,无汗,乏力,纳差,舌质红、苔腻,脉滑数。方用麻黄连轺赤小豆汤加减发散表邪,清解湿热。

1.2 风从内生,肺脾肝肾脏腑失调 《医宗金鉴·外科心法要诀》曰:“风邪多中表虚之人”。肺气虚致卫气不固,邪气乘虚而入。脾气虚,不能滋润濡养肌肤,气血亏虚,则反复致病。证见患者肤色白皙,瘙痒多伴乏力、汗出恶风、气短,舌淡,苔薄白,脉浮缓。拟玉屏风散、补中益气汤加减益肺健脾、补气固表。肝主疏泄,畅情志,若肝气不疏,横逆犯脾,脾失健运,肝脾不和致病。情志不畅为诱因,肤痒多伴胸胁苦满,心烦,纳差,腹痛,便溏等,舌淡红,舌苔薄,脉弦细。方用逍遥散、柴胡疏肝散疏肝健脾,理气止痒。董振华等[1]将25例PBC患者辨证分型,以肝郁脾虚型所占比例最多,采用逍遥散或小柴胡汤加味疏肝健脾、清利湿热,取得良好的效果。《疡医大全·斑疹门主论》曰:“胃与大肠之风热亢已极,内不得疏泄;外不得透达,怫郁皮毛腠理之间”。本证因患者平素饮食失节,胃肠积热,内热生风。局部皮肤灼热,搔抓处皮损色红,经久难愈,伴腹胀,口渴,便溏或便秘,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数。方用清胃散、防风通圣散清热通腑、化湿止痒。肝藏血,肾藏精,精血同源,肝肾阴血亏虚则生风致痒。证见患者瘙痒时作,常见肌肤粗燥、抓痕、表皮剥脱,伴五心烦热,腰酸,口干不欲饮,舌红少苔,脉弦细。方选六味地黄丸、四物汤加减补益肝肾,养血祛风。苏经格[2]采用“滋补肝肾、益气活血”药物（生地黄、麦冬、白芍、乌梅、丹参、百合、黄芪、何首乌、葛根、大黄、金银花、凌霄花）随证加减治疗PBC引起皮肤瘙痒,治疗有效率为65%,治疗后生化指标及症状学方面均有改善。

1.3 治风先治血,血热血虚血瘀皆可致痒 《素问·至真要大论》云“诸痛痒疮,皆属于心”。五气过极化火,火邪致营血伏热,津血不能濡润肌肤致病。多夏季为甚,食辛辣鱼腥油腻之品加重。证见皮肤红痒,局部抓痕明显,遇热加重,伴心烦口渴,小便短赤,大便秘结,舌质红,苔黄,脉数。方用犀角地黄汤加味清热凉血,消风止痒。《诸病源候论》云:“血气相搏,而俱往来于皮肤之间,邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”。PBC病久,气血亏虚,血虚则肌肤失养,化燥生风。临床见瘙痒游走不定,时发时止,遍体作痒,皮肤干燥、脱屑,面色无华,舌淡,苔薄,脉细弱。方用当归饮子、四物汤养血祛风,润燥止痒。顾杰等[3]报道,以四物汤加味方治疗PBC引起皮肤瘙痒3月后,瘙痒等症状及生化指标均有所好转。古人有“久病必瘀”之说,病久人体脏腑功能低下,气虚、寒凝、血热、津伤均可致血瘀,瘀血阻滞,血行不畅,肌肤失痒。瘙痒部位固定,皮损色暗,甚至色素沉着,肌肤甲错,脉涩,舌质暗、有瘀斑,舌下静脉曲张。对于此瘙痒证,当宗仲景“缓中补虚”之旨,用活血化瘀、透邪解毒之法。仝小林等[4]以大黄虫丸治疗1例以皮肤瘙痒为主症的PBC患者,2年后复查,除GGT、ALP略高于正常值外,余均转为正常。

2 西为中用

PBC所致皮肤瘙痒的发病机制尚不明确,既往认为胆汁瘀积使体内潴留的物质（如胆汁酸）与皮肤神经末梢产生相互作用所致。近来有学者提出,中枢鸦片受体活性增加所致中枢神经源性皮肤瘙痒。组胺、5-羟色胺、前列腺素、细胞因子（IL-2）、血小板激活因子、血管舒缓素和蛋白水解酶等瘙痒介质可引起外周性瘙痒[5]。瘙痒治疗在于拮抗阿片受体活性以及清除体内潴留的胆汁酸。消胆胺是控制瘙痒的有效药物,但个体差异较大,疗效并不确定,且有腹泻、腹胀、便秘等不良反应。利福平具有酶诱导作用,可迅速缓解瘙痒症状,但其肝毒性、抑制骨髓发育等不良反应限制其临床使用。鸦片受体拮抗剂纳洛酮对缓解皮肤瘙痒有效,但对其远期疗效和安全性仍需进一步研究[6]。另外,舍曲林对于改善PBC患者皮肤瘙痒有一定疗效且具有良好的耐受性[7]。

运用中医中药调节患者免疫,可改变机体内环境,从而对皮肤瘙痒起到减轻作用。现代药理研究表明,中药祛风之品具有抗组胺、抗过敏、镇静止痒的作用。如秦皮、柴胡能抗组胺及5-D羟色胺,防风有抗Ⅳ型变态反应作用。全蝎、威灵仙等能抗乙酰胆碱及组胺,具有抗Ⅰ型变态反应作用。乌梢蛇能外达皮肤,透骨搜风,为治痒之良药,现代药理研究提示其具有抗组胺、抑制过敏、抗炎等作用。PBC患者病程长,久病入络,脉络瘀阻,适当运用活血化瘀药,如赤芍、桃仁、红花、丹参、郁金等尤为必要。在治疗PBC黄疸时,活血化瘀药能减少红细胞聚集,改善肝脏微循环,恢复肝细胞正常代谢及血液供应,促进肝细胞再生。因此祛风药、利胆药、活血化瘀药联合使用治疗PBC所致皮肤瘙痒能够提高疗效。另外相关报道,对于局限性皮肤瘙痒症,可用熏蒸、外洗、耳针、针灸等外治法。

3 结语

瘙痒是许多皮肤病常见症状,亦是PBC首发症状之一。西医学尚缺乏有效治疗方法,中医学认为“风”是瘙痒的主要致病因素,辨证分型较多,不论外感内生,多以祛风止痒为主。对于PBC所致皮肤瘙痒,治疗中既要分清外风、内风、气血关系,亦需贯穿“肝脾受损、胆络失畅”的病因病机。中医辨证论治,病证结合,同时结合现代中药药理研究,遵循“同病异治,异病同治”的治则,这样才能提高临床疗效,突出中医辨证论治的科学性及灵活性。

[1]董振华,徐慧媛,齐贺彬.中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化25例临床观察[J].世界中西医结合杂志,2009,4（3）:185-186,188.

[2]苏经格.中药治疗原发性胆汁性肝硬化20例[J].中医杂志,2004,45（7）:528-529.

[3]顾杰,薛惠明.中药治疗原发性胆汁性肝硬化引起的皮肤瘙痒2例[J].上海中医药杂志,2004,38（10）:34-35.

[5]文传兵,刘慧.痒的发生机制和治疗进展[J].实用医院临床杂志,2009,6（1）:82-84.

[6]Tandon P,Rowe B H,Vandermeer B,et al.The efficacy and safety of bile Acid binding agents,opioid antagonists,or rifampin in the treatment of cholestasis-associated pruritus[J].The American Journal of Gastroenterology,2007,102（7）:1528-1536.

[7]吴欣,马雄.舍曲林治疗原发性胆汁性肝硬化致皮肤瘙痒疗效观察[J].肝脏,2012,17（1）:64-65.