后循环缺血性眩晕的中医治疗

于 颖,樊光辉

（1.湖北中医药大学,湖北武汉430070;2.广州军区武汉总医院,湖北武汉 430070）

后循环缺血性眩晕属中医学“眩晕”范畴,历代医家有“无痰则不作眩”“无虚不能作眩”“无风不作眩”“无瘀不作眩”之说,究其病机,不外虚实两端,虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。西医认为,后循环缺血（Posterior circulation ischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%,其主要病因是动脉粥样硬化,而颈椎骨质增生仅是罕见的情况,主要机制是栓塞,临床或影像学检查无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态,出现一侧脑神经和另一侧运动感觉交叉损害是PCI的特征表现[1]。目前国际上已用后循环缺血（PCI）概念取代了椎-基底动脉供血不足（VBI）概念[2]。近期大量研究认为,高血脂和高血黏度与中医的“痰浊”“瘀血”密切相关[3],高脂血症为“血中之痰浊”,痰浊留滞于血脉之中是引起高脂血症的重要因素[4],血流动力学异常是血脉瘀阻的客观指标[5]。故现代学者在PCI标准诊断基础上,对以眩晕为主要症状的PCI患者进行中医辨证分型,并且在西医治疗基础上积极开展具有中医药特色的治疗,通过检测血液流动学指标及椎-基底动脉血流速度等方法评价疗效,取得了良好的疗效。

1 辨证分型

1.1 风痰上扰 王烁等[6]对122例后循环短暂缺血发作所致眩晕（PCTIV）急性发作期患者进行辨证分析,结果显示119例（97.54%）患者具有风证或痰证的证候要素,同时符合风痰证者有 116例,占95.08%,且多兼夹气虚（65.57%）、血瘀（56.56%）等证候,提示PCTIV病因病机复杂,可能气虚、血瘀为其病本,风痰上扰为其病标,病属本虚标实。但从起病急骤,症状剧烈等特点看来,PCTIV仍以风痰上扰实证为主。另有调查结果显示122例患者中有68例（55.74%）的患者“可能”存在外感风邪的因素。笔者以祛风定眩汤合灯盏花素治疗风痰上扰型PCTIV患者[7],结果显示自第1天起,治疗组在改善眩晕症状方面效果优于对照组,差异有统计学意义,此后P值逐渐增大,较氟桂利嗪效果好,起效快。而且彩色经颅多普勒（TCD）检查结果还显示祛风定眩汤有良好的改善脑循环作用,与疗效确切的血管扩张剂氟桂利嗪相比无明显差异,证实以祛风化痰法治疗PCTIV患者疗效确切。

1.2 气虚血瘀 温红伟等[8]运用自拟加味升麻葛根汤治疗气虚血瘀型PCI患者,以益气升清、活血通络为法,经过2周治疗后,治疗组总有效率达97.3%,高于对照组83.3%,且检测患者血浆比黏度（RPV）、红细胞压积（HCT）均有明显下降,TCD显示双侧椎动脉（VA）、基底动脉（BV）的平均血流速度明显增加,差异具有统计学意义。李同凯等[9]运用自拟补气活血定晕方,药用黄芪 30 g,人参、当归、桃仁、红花 、川芎、赤芍、天麻、地龙、牛膝、夏枯草、菊花各10 g,甘草6 g,亦收到较好疗效。陈明达等[10-11]则选用中医经典方补阳还五汤为基本方,随证加减,辨证施治,疗效良好。

1.3 痰瘀互结 周道友[12]采用中药三七通舒胶囊与西药西比灵胶囊进行半随机对照研究,除进行疗效评定外,还同时记录血压及血浆内皮素（ET-1）在治疗前后的变化,结果显示三七通舒胶囊不仅可以有效缓解PCI症状,同时可以降低血压及降低血浆ET-1,对血管内皮有很好的保护作用,对有效预防严重脑血管事件的发生有较为重要的作用。姚继红等[13]采用银丹心脑通胶囊配合盐酸氟桂利嗪治疗痰瘀阻络型后循环缺血性眩晕,与单用盐酸氟桂利嗪相比,两者临床疗效总有效率均大于80%,差异无统计学意义,但治疗后治疗组中医证候积分、血脂、血液流变学以及椎-基底动脉血流速度改善方面更具优势,差异有统计学意义,疗效确切,值得推广。李庆洁[14]采用祛痰活血止眩汤以健脾化痰祛风,补气活血通络,通过治疗前后TCD的检测证实,该方能明显增加后循环动脉系统的血流速度,从而达到改善脑供血,治疗眩晕的目的。

1.4 肝肾不足 严寒[15]针对后循环缺血病位在脑,病机以肝肾亏虚为本,痰瘀为标的特点,以补肾益气,活血通络为法,给予对照组活血通络之参芎注射液,治疗组在对照组基础上加用滋补肝肾之六味地黄汤加味,药用熟地黄、淮山药、山茱萸、白茯苓各20 g,葛根、黄芪各30 g,丹参、穿山甲各15 g,川芎、威灵仙、地龙各10 g,全蝎、甘草各5 g,经10～14 d治疗后 ,治疗组总有效率高达94.4%,椎-基底动脉平均血流速度改善,差异具有统计学意义。

2 针灸及氧疗

罗文舒[16]根据任督二脉同起胞中,相交于脑,一阴一阳,阴升阳降,循环无端,只有阴平阳秘,脑的功能才得以正常的理论,在临床实践中,总结出应用针灸任、督脉经穴治疗PCI的方法。笔者选取31名PCI患者 ,取穴 :承浆、关元、气海、百会、人中 、大椎 。百会艾灸,人中予针刺泻法,以眼眶湿润为度,余穴以30号毫针针刺,平补平泻。每日1次,每次30 min,每周6次,经3周治疗后与对照组相比,在总有效率、治愈率、平均治愈天数等方面均优于对照组。高兵兵等[17]则选取项中腧穴（风府、风池、翳明、供血）来治疗PCI,并观察到经治疗后,双侧椎动脉血流速度增快,其改善程度优于对照组,其可能机制为针刺疏通了项部经络,激发颈项部五脏神气以协调脏腑功能,使气血充足,脑髓得以濡养而晕停眩止。齐学军等[18]将治疗眩晕疗效确切的天麻素注射液通过天牖穴注射与静脉输液比较,疗效无统计学意义,但相比而言,穴位注射简便,减少药物用量,值得临床推广。周嘉澄等[19]创新性的采用中药药氧的方法治疗PCI,以氧气为载体将具有活血化瘀、祛痰开窍的中药复方煎剂浓缩液加入湿化瓶中,形成药氧,由鼻吸入,使药物通过呼吸道经过肺脏直接进入血液而发挥作用,经TCD检测证实,临床疗效显著。

3 中药注射剂

中药注射剂治疗后循环缺血多选用经现代药理证实具有扩张外周血管、改善椎-基底动脉血供、改善微循环、抗血小板聚集、降低血黏度等功效的药物,如天麻素注射液[20]、丹红注射液[21]、灯盏细辛注射液[22]、银杏叶注射液[23]等,国内外大量的基础研究也证实,中药对缺血性卒中是通过多环节、多靶点起作用,与单一化学药物比较,中药具有更大的潜力,可单用、配合使用,亦可联合西药治疗,均取得良好疗效,值得临床推广。

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