活血化瘀法治疗糖尿病肾脏疾病

安 然,倪 青

（中国中医科学院广安门医院,北京 100053）

糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病（DM）重要的慢性微血管病变之一,也是导致终末期肾病的首要病因。调查[1]发现,糖尿病患者早期肾病发病率达18.0%,用常规方法检测出尿蛋白者,5～10年后可发展为肾衰竭（RF）。近年来人们对DKD认识的逐步深入,中医药在DKD治疗中的作用也越来越凸显,现将活血化瘀法在DKD治疗中的经验浅述如下。

1 从瘀论治源流

根据DKD不同时期的临床表现,如水肿、乏力、小便混浊、恶心呕吐等,可将其归属于“水肿”“消渴”“尿浊”“虚劳”“关格”“胀满”“肾消”等范畴。古代医学文献对本病虽然没有具体病名的记载,但对疾病本身已经有了具体的认识。而从瘀论治DKD也是由来已久,主要体现为消渴病与血瘀证的关系。DKD属消渴病的并发症,由消渴病日久不愈发展而来,随消渴病病程的延长而不断加重。《金匮要略》中记载:“病者为热伏,烦满,口干燥而渴,其脉反而不热,此为阴伏,是瘀血也”。《临证指南医案·三消》有“三消之证,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津枯血竭……而成血瘀,阴虚日久,无阴则阳无以化,故阴损及阳而为阳虚,阳气不足,无力鼓动血行水运,湿浊内滞,血行迟缓,瘀于脉络”。可见阴虚、阳虚、气虚均可致瘀,瘀血贯穿糖尿病肾病辨证始终。唐容川在《血证论》中说:“瘀血在里即渴……血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以口渴……瘀血去则不渴也”。DM多缠绵难愈,病情复杂多变,“久病入络”“病久入深,营卫行涩”,故瘀血是其常见的病理产物。目前比较一致的看法是:血瘀证的发生率随着糖尿病病程的迁延进展而逐渐上升,临床中存在不同程度的血瘀现象,尤其存在于10年以上控制不佳的DKD患者中[2]。故血瘀阻络是贯穿DKD始终的主要病理因素。

2 从瘀论治病机

2.1 因虚致瘀 本虚标实、肾虚络瘀是本病的基本病机特点[4]。虚有气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚、气血亏虚、阴阳两虚的不同,也有肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、心肾阳虚、肺肾阴虚、肾阳衰微的差别。气为血帅,气虚则无力推动血液,血行缓慢,滞而成瘀;阴虚则血液亏少,流动缓慢,加之阴虚火旺,煎熬津液,血津黏滞运行不畅而成瘀血;阳气不足,温煦不利,寒邪内生,寒性收引,凝滞而成血瘀。综合各家之说,主要是早期阴虚热结夹瘀进而气阴两虚、瘀血内生,最后发展为阴阳两虚、痰瘀互阻。虚久必瘀,瘀又进一步促进虚损。因虚致瘀反映了DKD是在正虚的前提下出现标实之证,在临床辨证治疗中不能忽视本虚,一味活血化瘀,反致舍本求末。

2.2 因瘀致病 瘀血致病[4]的机理,梁广生[5]认为瘀血是DKD始终贯穿的病邪,浊毒是DKD早期潜藏之邪,瘀血和浊毒是DKD迁延不愈或加重的症结所在。郑粤文[6]认为虚久必瘀,瘀又进一步促进虚损,久则气虚血瘀,湿浊溺毒内停,形成恶性循环。血瘀形成后,主要从2个方面致肾受损,首先瘀血阻滞气机,影响水谷精微和津液输布,湿邪乃盛,湿聚成痰,痰瘀互阻,肾络受损;另外瘀血内结,气阴已伤,瘀久化热,使阴伤更甚,热瘀互结,日久化毒,毒伤肾络,功用失常,渐至DKD。

另外,从微观领域研究瘀与DKD的关系得到了研究证实。实验研究表明,DKD早期存在肾小球肥大,球内“三高”,小血栓、微血管瘤形成,系膜细胞外基质的增生,肾小球纤维化等,而血小板聚集性增加,血浆黏度纤维蛋白原增高,血流缓慢瘀滞,微血管周围渗血或出血,微血栓形成等都与中医“瘀血”的微观辨证基本相同[7]。临床研究也证实,DKD患者不同程度的存在面色晦暗、舌质暗、肢体麻木疼痛等血瘀表现,实验室检查血液黏度增加,毛细血管血流速度缓慢甚至瘀滞。

3 临床治疗

3.1 单味药治疗DKD研究 药理实验研究表明:活血化瘀药在DKD中可增加肾脏血氧流供应,减轻肾小球硬化和间质纤维化,软化或吸收增生性病变,降低蛋白尿、抗氧化、清除自由基等作用。丹参可以抑制ET-1的产生和IV胶原的合成,能明显降低早期DKD患者的24 h微量蛋白[8]。黄芪可调节内皮素（ET）和一氧化氮（NO）之间的动态平衡,起到对DKD的保护作用[9]。当归具有抗氧化和清除自由基作用,提高机体抗氧化能力,促进肾血流动力学改变,使肾脏基质细胞的增殖受到抑制,从而抑制肾小球的损害。现代药理研究为糖尿病及其并发症的治疗开辟了新的视野,如血液黏稠度高、血小板聚集可选用赤芍 、当归 、丹参 、泽兰 、红花 、桃仁、地龙、水蛭等,血糖高可选用生地黄、丹参、黄芪、鬼箭羽、枸杞子等,微循环障碍多选用赤芍、生地黄、益母草、牡丹皮、大黄、丹参、当归、川芎、山楂等,蛋白尿可加用牛膝、大黄、益母草、丹参、生蒲黄、金钱草等。

3.2 中药组分治疗DKD研究 临床研究表明,具有活血化瘀作用的药物可以通过改善微循环,调节机体代谢,抗氧化等多个途径防治DKD。如灯盏细辛注射液[10]治疗DKD,可以降低尿蛋白、尿免疫球蛋白、尿微球蛋白,改善肾脏段动脉的血流阻力指数和流速,延缓DKD的进展。川芎嗪注射液[11]能降低血脂及血黏度,降低内皮素,改善微循环障碍,对早中期DKD能降低尿蛋白,延缓肾衰的进展,保护肾功能。复方丹参注射液[12]对老年DKD有满意的疗效,能清除氧自由基,通过抗氧化治疗DKD。

3.3 中药复方治疗DKD研究 以化瘀通络为组方原则,使用活血化瘀、破血逐瘀等中药,配以补气健脾固肾之法,如糖微康胶囊[13]（黄芪、枸杞、制大黄等）,能降低早期2型DKD患者的尿系列微量蛋白和血糖,改善脂代谢及微循环,减轻肾损害程度,对DKD有较好的疗效。血府逐瘀胶囊[14]能有效缓解早中期DKD患者的临床表现,明显改善血瘀症状及生化指标,减少尿蛋白,降低血黏度,以及改善血脂和血液流变学指标。中药保留灌肠佐治DKD具有补脾益肾、活血化瘀、泄浊排毒之功效,临床疗效确切,使用方便,值得临床推广应用[15]。根据DKD病机演变规律在临床上可将其分期论治[16-21],治疗上仍以活血化瘀贯穿始终。1）早期,肝肾阴虚、夹热夹瘀,症见咽干口燥,多食易饥,口渴喜饮,气短乏力,视物模糊,头晕腰酸,小便频数而多,伴有唇紫暗,肢体麻痛,舌质黯红,苔黄,少津,脉弦细数,治宜益气滋阴、清热活血,方选参芪地黄汤、四君子汤合知柏地黄丸、生脉散合杞菊地黄汤等,加减桃仁、红花、益母草、地龙、川芎、水蛭等活血化瘀药。2）中期,脾肾气虚、瘀水互结,症见气短乏力,纳少腹胀,腰膝酸软,四肢不温,头晕懒言,面色萎黄或苍白无华,双下肢轻度浮肿,舌体胖大,质黯有齿痕,苔白,脉虚弱。治宜健脾固肾,活血利水。方选六君子汤合六味地黄汤、水陆二仙丹合芡实合剂等,加减牛膝、益母草、丹参、桃仁、生蒲黄、金钱草等活血利水药。3）晚期,脾肾阴阳俱虚、瘀浊互阻,症见神疲乏力,精神不振,面色晦暗,头晕目眩,畏寒肢冷,胸闷纳呆,面足浮肿,肌肤甲错,尿少便溏,时有恶心,舌质淡暗,脉象沉细无力,治宜调补气血阴阳,活血泄浊。方选桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎等,加减益母草、川芎、红花、葶苈子、当归、山楂、丹参等活血祛瘀药。

4 结语

DKD起病缓,病程长,病变以气血阴阳渐虚为本,瘀、痰、湿、毒为标。治疗时,通常标本兼顾,在标证中瘀最常见,使瘀去络通,因瘀所致病理产物也可逐渐消除。配合现代药理研究,活血化瘀之法配伍益肾、养阴、补气、利湿之品,可以有效改善微循环,抑制血小板聚集,改善尿蛋白,纠正脂质代谢系乱,降低血糖等,应用前景广阔。

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