强直性脊柱炎的中医内治研究

徐薇薇,汪 悦

(南京中医药大学,江苏南京210029)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以中轴关节慢性炎症为主,也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病,病变主要累及骶髂关节,常发生椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直,其特征性病理性变化是肌腱、韧带、骨附着点病变,属于中医“肾痹”“督脉病”“背偻”等范畴。目前本病尚无根治之法,近年来中医药在治疗强直性脊柱炎方面发挥了越来越重要的作用,在一定程度上减轻了患者的症状,提高了患者的生活质量。现就中医对AS的病因病机、辨证分型、内治方法、实验研究等浅述如下。

1 病因病机

中医多数医家认为,强直性脊柱炎多由先天禀赋不足,加上后天调摄不当,引起气血不足、肝肾亏虚、卫外不固,外邪易于入侵,阻塞气血经络,或酿痰生瘀,留注于经络、关节、肌肉、脊柱而致[1],本病属本虚标实之证,外感风寒湿热为标,肾督亏损为本。各医家对本病的病因病机认识又各有不同。冯兴华[2]总结出强直性脊柱炎的发病机制:肾虚是发病的根本,风、寒、湿、热、瘀血等邪痹阻肢体经络是诱因、标实的表现。魏品康[3]认为痰邪为本病主要致病因素。痰湿痹阻于腰骶关节经络,妨碍气血,日久血滞成瘀,痰瘀相合,不通则痛,发为本病。庞学丰[4]认为本病的发生在于先天不足或房劳过度,肾水溃乏不能濡养督脉,六淫之邪乘虚而入,直中伏脊之脉,气血凝滞,筋骨不利以至拘萎不用而成。

2 辨证分型

2.1 病因分型 阎小萍[5]根据强直性脊柱炎众多的临床表现及病位病性将其发展分为肾虚督寒、邪郁化热、邪痹肢节、邪及肝肺、湿热伤肾、缓解稳定 6种证型论治。杨仓良等[6]将本病按毒邪偏重的特性分为7个证型:风毒痹阻型、寒毒痹阻型、湿毒痹阻型、热毒痹阻型、痰毒痹阻型、瘀毒痹阻型、肾虚毒恋型。

2.2 分期分型 刘雪梅[7]把本病按早、中、晚期分期辨证治疗。早期辨证为寒湿流注经络,气血运行受阻;中期辨证为正虚邪实,肾气亏虚,寒邪痹着于骨;晚期辨证为肝肾两亏,筋骨失养。孙素平[8]认为本病要分活动期和缓解期。活动期在肾督空虚的基础上多表现为湿热痹阻的证候,缓解期以肾虚督空为主要矛盾,主要表现为腰部酸软不适、乏力,下肢酸软无力或见脊柱畸形、腰弯背驼。

3 内治疗法

3.1 辨证分期治疗 辨证分期治疗是中医治疗本病最基本的方法,各医家根据其对本病病因病机的认识及临床经验,总结出了各自的辨治方法。王为兰[9]将强直性脊柱炎概括分为隐匿型、明显型,各型又分活动期、缓解期、稳定期。活动期又有湿热、阴虚内热、阳虚内热等不同,临床使用清热解毒除湿汤加减治疗。缓解期和稳定期在肾虚督瘀的前提下又可分为以下8个证型进行加减变化:肾阳偏虚证,治疗以温补肾阳为法;肾阴偏虚证,治疗以滋补肾阴为法;肾阴阳两虚证,治疗以补肾填精,强筋健骨为法;肝肾阴虚证,治疗以滋补肝肾为法;脾肾阳虚证,治疗以温补脾肾为法;气血两虚证,治疗以补气养血为法;肝郁肾虚证,治疗以舒肝解郁、益肾通督为法;脾湿肾虚证,治疗以温脾化湿、暖肾补火为法。方坚[10]将本病按早期和中晚期分期论治。早期多责之邪实,分为湿热痹阻证和寒湿痹阻证2种证型。前者治以清热利湿通络为法,后者治以祛风散寒、除湿通络为法。中、晚期以虚为主、虚实夹杂,分为3种证型:脾胃亏虚型治以健脾养血为法,瘀血痹阻型治以祛瘀通络为法,肝肾不足型治以补益肝肾、调和气血为法。

3.2 专方验方治疗

3.2.1 自拟经验方 近年来,众多医家自拟经验方治疗AS,也取得了较好的疗效。彭建英等[11]选取50例本病患者,予补肾强督方治疗6个月,观察治疗前后疾病活动指数、功能指数、全身疼痛评分、晨僵时间、中轴关节压痛指数、枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober征、血沉、C-反应蛋白等。结果各项指标均有显著改善,且均未出现血常规、尿常规改变及肝肾功能损害。结论:补肾强督方对强直性脊柱炎有较好的疗效,且具有安全性。阎晓霞[12]将60例强直性脊柱炎患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组给予自拟的补肾除湿化瘀汤治疗;对照组给予柳氮磺胺吡啶口服。结果治疗组有效率(93.33%)高于对照组(66.67%)。可见补肾除湿化瘀汤可减轻AS症状、改善体征,尤其在改善脊柱痛方面有较好疗效。

3.2.2 古方加减活用 亦有众多医家通过对古方的加减活用治疗AS,并取得了确切疗效。徐连登[13]观察加味阳和汤治疗强直性脊柱炎的临床疗效,将45例强直性脊柱炎患者给予中药阳和汤加味口服,观察治疗8周前后患者症状、体征的变化情况。结果治疗前后分别在症状、体征等方面均有改善。得出结论,加味阳和汤辅助治疗强直性脊柱炎患者近期疗效显著,可作为强直性脊柱炎的辅助治疗方法。袁满等[14]运用加味乌头汤治疗寒湿痹阻型强直性脊柱炎,选取寒湿痹阻型本病患者60例,随机分成治疗组与对照组各30例,对照组予西药鹿瓜多肽稀释后静滴;治疗组予加味乌头汤治疗。结果治疗组总体疗效优于对照组。两组治疗前后ESR、HLA-B27、CRP均有明显改善,治疗组优于对照组。说明加味乌头汤治疗寒湿痹阻型强直性脊柱炎有效。

3.3 中成药治疗 目前,已有多种中成药被广泛的应用于AS的治疗,对改善患者病情,缓解症状产生了肯定的疗效。盛长健等[15]观察新风胶囊治疗强直性脊柱炎的临床疗效,将60例AS患者随机分成治疗组(40例)和对照组(20例),分别采用新风胶囊、柳氮磺胺吡啶治疗。结果:治疗组ASAS20反应率(75%)及BASDAI50反应率(70%)均优于对照组(25%,10%)。治疗后,治疗组患者的生活质量、VAS评分、症状体征评分 、BASDAI、BASFI、BAS-G、BASMI及血浆急性时相反应物水平显著改善,且显著优于对照组。结论:新风胶囊临床疗效优于柳氮磺胺吡啶,可改善临床症状及相关指标,提高AS患者生活质量。白凤敏等[16]观察痹片治疗强直性脊柱炎的临床疗效,将40例病例(肝肾两虚、瘀血痹阻证)按 2∶1∶1比例随机分为治疗组、对照I组、对照Ⅱ组,分别予以痹片、柳氮磺胺吡啶片、柳氮磺胺吡啶片和痹片治疗8周。结果:治疗组、对照 I组、治疗Ⅱ组对AS症状体征及中医证候改善的总有效率分别为90%、90%、100%。治疗后ESR、CRP均较治疗前显著改善。可见痹片能改善AS患者的症状体征,改善中医证候表现,迅速降低炎症指标。

3.4 中西医结合治疗 中西医结合治疗强直性脊柱炎能进一步提高疗效、降低毒副作用,已被广泛运用于临床,将成为本病治疗的主要方法。王芳[17]以中西医结合法治疗活动期强直性脊柱炎80例,其中治疗组45例,对照组35例,治疗组予通痹汤,同时饭后口服西药吲哚美辛肠溶片、布洛芬;对照组饭后口服西药吲哚美辛肠溶片和布洛芬,治疗3月。结果:治疗组整体功能、ESR、CRP、IgA改善强于对照组。吴春叶等[18]将40例强直性脊柱炎患者随机分为观察组与对照组,各20例。观察组用中药汤剂(主要成分为苍术、黄柏、防己、青风藤、狗脊、黄芪)加柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤治疗,对照组仅用甲氨蝶呤加柳氮磺胺吡啶治疗。观察治疗前后两组临床指标(腰背痛指数、晨僵时间、外周关节痛指数、胸廓活动度、Schober试验、BASDAI、BASFI、ESR、CRP 、骶髂关节 X 线分级等)。结果:2组治疗后临床指标均比治疗前显著改善;观察组主要不良反应发生率低于对照组。结论:中药汤剂联合柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎有较好的临床效果,且不良反应少而轻。

4 实验研究

近年来关于强直性脊柱炎的中医药实验研究也有了较快的发展,某些中药或其提取物、中药复方的作用机制、疗效、安全性已通过实验得到了证明和评估。贾春蓉等[19]在细胞因子BMP与TGF-β的诱导刺激下,观察AS成纤维细胞成骨型表达状况,以及淫羊藿苷对细胞因子诱导后的成纤维细胞成骨型表达及其分子机制的影响。结果:细胞因子作用后,AS成纤维细胞的ALP活性、胶原含量、骨钙素含量较正常对照组及AS对照组明显提高。淫羊藿苷含药血清对细胞因子诱导下的AS成纤维细胞ALP、胶原含量、骨钙素含量活性有明显的抑制作用。结论:淫羊藿苷可以通过抑制细胞因子对成纤维细胞成骨型标志物的影响而达到抑制成纤维细胞进一步向成骨型的分化。徐愿等[20]研究了补肾强督方含药血清对强直性脊柱炎OPG/RANKL通路的作用:将成骨细胞hFOB1.19分为患者治疗前组、治疗后组及健康人组(对照组),分别于含相应血清的基础培养基中进行培养。取成骨细胞培养上清液,检测成骨细胞OPG/RANKL含量及mRNA表达、OPG/RANKL蛋白表达。结果:与对照组比较,治疗前组成骨细胞OPG含量、OPGmRNA及蛋白表达、OPG/RANKL mRNA及蛋白表达均降低,RANKL mRNA表达升高,治疗后组则相反。结论:补肾强督方治疗后的血清能直接促进成骨细胞表达OPG,抑制表达RANKL,上调OPG与RANKL比率,补肾强督方可能是通过直接上调成骨细胞OPG/RANKL而抑制破骨细胞分化和功能,达到促进骨生成,抑制骨吸收的作用。

5 结语

近年来中医在改善患者病情、减轻患者症状、提高患者生活质量等方面显示出了较显著的优势。但中医对强直性脊柱炎的研究仍存在一些不足之处,如缺乏规范、统一的中医学病因病机、分期分型标准;治疗方面缺乏统一的疗效评定方法;临床研究缺乏严谨性和系统性,样本数偏低,缺乏合理的对照观察;实验研究缺乏可靠、准确的动物模型及科学合理的实验方法,相关研究较少。这些因素都影响了中医研究的可靠性及科学性,难以被国际认可,阻碍了中医研究的发展。因此,在今后研究中,制定统一、科学、合理的病因病机、分期分型、诊断治疗标准及疗效评定方法势在必行;临床研究应进一步提高其严谨性、系统性,设计多中心、大样本的随机双盲对照试验,实验研究应建立可靠、准确的动物模型,采用更科学合理的实验方法、统计分析方法。在治疗方面将由单一疗法逐渐发展为中西医结合治疗或内外结合治疗,并联合功能锻炼、心理疏导等辅助治疗以提高患者生活质量,同时重视患者的个体化治疗,为每个患者提供最合理、科学的治疗方案,发挥中医药在强直性脊柱炎中的优势。

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