外阴白斑的中西医治疗

唐敏洁,陈 莉,姚馨怡,张勤华

（上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203）

外阴白斑病又称外阴营养不良,是妇科疑难病,也是常见病,是一组女性外阴皮肤病及黏膜缺乏营养而致组织变化和色素改变的疾病[1]。目前,对于本病的病因病机认识尚不明确,治疗标准缺乏统一性,临床治疗多注重个人经验,强调治本立足于内治法,治标求助于外治法,或中医辨证治疗、针灸疗法,或在现代医学的基础上进行中医综合疗法,注重内外同治,中西并重。笔者结合临床经验及各家所得,将中西医治疗外阴白斑经验浅述如下。

1 辨证论治

1.1 肝肾阴虚,血虚风燥 《素问·厥论篇》曰“肝足厥阴之脉入毛中,过阴器,抵少腹”。因肝脉绕阴器,又主藏血,肝血亏虚则阴部肌肤失养,不荣则痒,肌肤失常,故而外阴皮肤脱色、萎缩,瘙痒灼热,又可伴见腰膝酸软,头晕耳鸣,潮热汗出等肝肾阴虚之象[2]。康广盛教授[3]以当归饮子加减滋阴养血、祛风止痒,药物组成:生地黄、熟地黄各15g,川芎5 g,当归15 g,赤芍、白芍各 15 g,防风 15 g,荆芥 15 g,制何首乌20 g,白蒺藜 20 g,皂角刺 10 g,黄芪20 g,甘草 10 g等,同时配合中药熏洗外阴治疗半年,成功治愈外阴白斑病患1例。

1.2 肝肾不足,湿热蕴结 《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰:“肾荣于阴器,肾气虚,不能制津液,则汗湿,虚则为风邪所乘,邪客腠理,而正气不泄,邪正相干,在于皮肤,故痒。搔之则生疮”。李超荆教授[4]认为湿热蕴阻肝经是本病的主要发病机制,但究其本源仍当责之肾虚,临床以知柏地黄丸为基础方,配伍清热利湿药物,另用花椒50 g煎汤外洗,日1剂,如是治疗3月,大、小阴唇渐呈粉红色,白斑范围较前减少。刘亚静[5]临床辨治本病重在清肝火、泄湿热,方选龙胆草、山栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子等,同时配合中药熏洗坐浴,3月为1疗程,35例患者中有10例痛痒症状消失,外阴色泽及弹性恢复正常。

1.3 肾阴亏虚,瘀血内阻 左英奇[6]认为本病是由肝肾阴虚夹杂瘀血,导致阴部之气血失于濡养发为本病,故自拟消白益阴汤（药物组成:补骨脂15 g,淫羊藿15 g,当归 10 g,女贞子20 g,旱莲草 20 g,白芍15 g,鸡血藤15 g,牡丹皮10 g等）滋肾养阴、活血化瘀,配合自制补益肝肾、养血活血的白斑灵制剂坐浴治疗患者28例,结果显示治疗组在改善阴痛方面效果较单纯应用西药组更为突出,且不良反应小。

1.4 肝郁脾滞,湿热内生 临证时对于虚证不显著的患者,李春光[7]提出治以疏肝通络法,方选当归、牡丹皮、赤芍 、香附 、柴胡、陈皮、红花、甘草等,辅以理气活血中药外敷,疗效显著。

2 外治疗法

2.1 经验方 中医外治法治疗本病主要以清热燥湿、祛风止痒、解毒杀虫、活血化瘀为主,临床治疗时根据临床经验选择不同剂型。如直接制成浓缩剂或膏剂、乳剂等。王术平等[8]自制消白灵洗剂（红花、紫草、花椒、艾叶、防风）熏洗外阴,再以自制消白灵涂剂,装瓶备用,每于薰洗之后涂于患部,并嘱患者随身携带,每于二便后涂擦于患部,同时局部施以适度的揉按手法,微热为度,再配合中医内治法,痊愈率达30.95%。王桂萍等[9]通过辨证施治,自拟外洗方（黄柏、百部、红藤、败酱草、夏枯草 、白花蛇舌草、花椒 、苦参各15 g,枯矾10 g）令患者熏洗坐浴,瘙痒严重者,加地肤子、白鲜皮各15 g,蝉蜕10 g;皮肤萎缩外阴干涩者,加淫羊藿、白芍、地骨皮各15 g;外阴皮肤增厚皲裂者,加乌梅、赤芍、桃仁各15 g,水煎先熏后洗再坐浴,同时配合中药内服调理脏腑气血以及红光照射改善外阴局部神经血管营养环境,结果痊愈15.2%。

2.2 单味药物 李超荆教授[4]使用外洗方,独花椒一味,大大改善了患者阴部的瘙痒感。花椒外用治疗妇人阴痒在《景岳全书·妇人规》中就已有记载:“治妇人阴痒不可忍,惟以热汤泡洗,有不能住手者”。国内亦有文献报道以紫草油外涂患处、淫羊藿粉末加鱼肝油调和涂抹外阴治疗本病者,在临床也获得一定疗效。

3 针灸疗法

王卫红等[10]用火针治疗外阴白斑,毫针取蠡沟穴:常规消毒,以4 cm毫针平刺蠡沟穴,行九六补法,留针30 min起针,隔日1次,5次为1个疗程。火针则以贺氏粗火针快速点刺局部肤色变白处,1次/5 d,每次点刺局部7～8针,4次为1个疗程,观察3个疗程,共治疗 49例病患,痊愈 29例,占59%;显效11例,占22%。

4 现代医学治疗

外阴白斑病理改变主要在表皮层和真皮层,特点是细胞变性、黑色素细胞消失,真皮层毛细血管闭塞,微血管障碍以及胶原纤维生成障碍,真皮内的细胞出现不同程度的退行性变[11]。70年代,西医主张外阴局部病变切除,但病灶切除后,周围正常组织仍可继续发病,且复发率高达50%,此外,术后瘢痕挛缩变形的外阴使患者都出现不同程度的性交困难,对患者造成极大的心里负担,加之本病的癌变几率不高,使手术治疗逐渐被放弃。而一些传统的治法如局部外用药、激光、波姆（微波）等均是作用于皮肤浅层,虽能缓解症状,但效果欠持久,易复发。故近年来高能聚焦超声、局部封闭治疗取得了不错的临床疗效。

4.1 高能聚焦超声 高能聚焦超声是近年发展起来的一种新型无创局部治疗方法[12]。主要是利用超声波在组织内良好的能量穿透性聚焦于特定深度的靶区组织,通过特有的物理效应,破坏病变组织,增加细胞的通透性,改善微循环,促使病变组织恢复正常形态和色泽。因聚焦超声在外阴白斑治疗上的应用时间较短,国内外尚无可靠的大样本治疗效果统计数据,但很多学者在临床治疗时都发现了超声治疗具有改善微循环及较为不错的组织修复作用,且又不损伤周围邻近组织,对生殖功能也无任何影响。提松梅等[13]采用SNK/CZ181型聚焦超声治疗仪（绵阳索尼克）,设置功率20 W,温度范围45～65℃,对267例外阴白斑患者进行治疗,每次20～40 min,每2～4周1次,共治疗3～5次,在4次治疗后,外阴病变区皮肤面积由（14.26±4.79）cm2减少至（3.83±2.04）cm2,同时瘙痒症状又显著减轻。

4.2 局部封闭治疗 封闭疗法原是由局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法,在外阴白斑的治疗中选择使用此法可以加强各类药物对病变组织的治疗力度,在药物的选择上常有免疫增强剂、皮质醇激素类、维生素类、抗生素、性激素等。然而在临床使用中,目前尚无统一的治疗方案,多凭个人经验选择用药。丁颖等[14]以重组人白介素-2+利多卡因局部封闭治疗,3 d一次,配合涂抹奇白消软膏加红光局部照射每日1次,10 d为1疗程,疗程间隔20 d,治疗1～3疗程,结果41例患者中治愈10例。

4.3 外用药物 临床鲜有单纯使用外用药膏治疗的报道。在患部外涂维生素A、D、丙酸睾丸酮或黄体酮等制剂虽均为传统治疗方法,却可松解黏连、滑润、营养皮肤黏膜,促进肉芽组织增长,常作为辅助方式进行治疗,其药物作用原理同于使用局部封闭治疗的各类药物。Stefanie Boms等[15]选择使用1%的吡美莫斯免疫制剂乳膏对4名青春期前的患有外阴硬化性苔藓的幼女进行治疗,维期3～4个月,结果显示:4名女孩外阴瘙痒、疼痛等临床症状均有所缓解,外观上炎症有所减轻,因患者均处于未成年期,故未作病理。

4.4 雾化、光疗法 雾化治疗可以增加皮肤的水化作用,促进皮肤血液循环,使药物更易渗入皮肤的真皮层（瘙痒神经末梢所在处）而增强疗效。而红外光、KS光热疗法、白炽灯光照等治疗均能使局部毛细血管血流加快,促进药物吸收,增强组织再生功能,使局部炎症产物和代谢产物吸收加快,目前此类方法多被选做外阴白斑的辅助治疗手段,并无报道单纯针对此类法做过研究和比较。

5 中西医结合治疗

目前,外阴白斑治疗方案标准不统一,大多临床医家凭借个人经验进行综合治疗。徐国蓉等[16]将外阴白斑的患者分为2组,单纯西医治疗组主要用复合维生素,雄激素等药物口服,必要时加糖皮质激素。局部外涂药物和（或）局部封闭疗法。中西医结合治疗组在以上西药治疗的同时,配合中药丸剂内服、汤剂熏洗及外阴白斑油膏局部外涂,均以3个月为1个疗程,结果显示中西医结合治疗效果优于单纯西医治疗,治愈率26.1%,且复发率也较单纯西医组低;张文英等[17]将150例患者按治疗方案不同分为3组。治疗Ⅰ组50例选择口服中药,患部中药洗剂熏洗、2%丙酸睾丸酮软膏涂抹。治疗Ⅱ组50例无口服中药,其他治疗同Ⅰ组;治疗Ⅲ组50例仅用2%丙酸睾丸酮软膏涂抹患处。结果显示治疗I组痊愈29例,治疗Ⅱ组痊愈10例,治疗Ⅲ组痊愈1例,可见内服中药加外用中药洗剂、2%丙酸睾丸酮涂抹患处的中西医结合治疗方法较单纯使用西药及西药加中药洗剂外用疗效显著。

6 小结

综上,临床采用中西医内外合治疗法是本病目前的治疗趋势[16-18]。中医辨证配合中药内服、熏洗,同时以免疫增强剂及维生素等综合药液雾化,或辅以光疗;中成药提取物辅以地塞米松等进行局部封闭注射治疗;高能聚焦超声联合中药熏洗及外敷等,中西医并治,取长补短,疗效较好。另外,由于目前大多数的治疗都是针对成年女性的,鲜有专门针对幼女的治疗方案,而本病的病变性质又极其恶劣地影响了幼女未来的生活质量,给她们的童年带来不小的痛苦和外生殖器萎缩的可能性,希望随着我国中医药事业的发展,针对幼女白斑的治疗方案及对外阴白斑的标准化方案尽早出台。

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