溃疡性结肠炎的中西医研究进展

王子剑,孙志广

(1.南京中医药大学,江苏南京210029;2.江苏省卫生厅,江苏南京210008)

溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC),是一种原因复杂的慢性结肠炎,主要发生在结肠黏模层的炎性病变,以溃疡糜烂为主,多累及远端结肠、直肠,亦可遍及全部结肠,部分患者病变可仅限于直肠。临床常为慢性持续,反复发作,也可急剧起病而呈暴发性。腹泻为溃疡性结肠炎常见症状,多呈血性黏液便,并有程度不同的腹痛、里急后重。

1 西医研究进展

1.1 病因及发病机制 溃疡性结肠炎的病因及发病机制尚不明确,现代医学研究认为,遗传、免疫、感染因素、环境因素等均为溃疡性结肠炎发病的可能病因。调查表明,单卵双生者中,溃疡性结肠炎的发病率为18.2%,要明显高于双卵双生者。相关调查显示,溃疡性结肠炎在欧美国家的发病率为最高,但是在亚非国家则相对较低[1]。不同种族间的发病率也有着明显差异:白人中犹太人的溃疡性结肠炎发病率是非犹太人的2～4倍,非白人的发病率比白人少约50%[2]。溃疡性结肠炎目前已被明确为自身免疫性疾病,Th1/Th2失衡学说已被广泛接受,T淋巴细胞中Th1/Th2亚群及其分泌的细胞因子失衡是导致溃疡性结肠炎肠黏膜损伤的重要因素[3]。Th1和Th2细胞比例的异常变化会导致IL、TNF、IFN、TGF等构成的调控网络失衡,从而导致溃疡性结肠炎的发生[4]。感染亦被认为是溃疡性结肠炎发病因素,其中微生物感染引起了有关学者的关注,但至今尚未证实某一特异微生物与溃疡性结肠炎有关。环境因素的致病作用也成为学者们关注的重点,有研究表明,环境中特殊的致病因子、环境污染的发生及生活方式等均是溃疡性结肠炎的发病因素[5]。朱元民等[6]根据2000年成都全国炎症性肠病会议溃疡性结肠炎诊断标准对101例溃疡性结肠炎患者进行回顾性调查,其研究表明环境因素是溃疡性结肠炎发病的重要诱因。近年来有学者提出,心理因素可为溃疡性结肠炎的发病因素,但该说法国际上尚有争议。

1.2 溃疡性结肠炎的诊断 2008年中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见[7]中对溃疡性结肠炎制定了如下的诊断标准。1)临床表现有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状;病程多在4～6周以上;可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2)结肠镜检查,病变多从直肠开始出现,呈连续性、弥漫性分布,表现为:①黏膜的血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;③缓解期可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假性息肉和桥型黏膜形成等。3)钡剂灌肠检查,主要改变为:①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。4)黏膜组织学检查,有活动期和缓解期的不同表现,活动期:①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;②隐窝内有急性炎症细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜;③隐窝上皮增生,而杯状细胞减少;④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期:①中性粒细胞消失,慢性炎症细胞减少;②隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;③腺上皮与黏膜肌层的间隙增宽;④潘氏细胞化生。5)手术切除标本病理检查,肉眼和组织学上可见上述溃疡性结肠炎特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断:①具有典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查;②同时具备以上条件1和2或3项中之任何一项可拟诊为溃疡性结肠炎;③如再加上4或5项中病理检查特征性表现,可以确诊为溃疡性结肠炎。

1.3 溃疡性结肠炎的西医治疗 溃疡性结肠炎病程迁延不愈,易复发,有发生癌变的可能性,治愈难度大,被世界卫生组织列为现代难治病之一。目前临床上多采取以氨基水杨酸、类固醇激素、免疫抑制剂三大类药物联合治疗为主。[8-12]

2 中医研究进展

2.1 中医发病机制 根据该病的临床特征,属中医之“泄泻”“腹痛”“痢疾”范畴。经云:湿胜则濡泄,《医宗必读》亦有“无湿不成泄”之说,但可夹寒、夹热、夹滞。《杂病源流犀烛·泄泻源流》云:“湿盛则飧泄,乃独由于温耳。不知风寒热虚,虽皆能为病,苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同,要未有不原于湿者也。”因此,湿邪为本病的主要病理因素。湿为阴邪,易阻滞气机,损伤阳气,脾喜燥而恶湿,故湿邪侵犯人体,常先困脾,使脾阳不振,运化无权,水湿停聚,发为泄泻;湿性重浊,滞于大肠,则大便溏泄,下痢脓血黏液;湿性黏滞,致使大便黏腻不爽,故有里急后重之感,湿性黏滞,胶着难解故病程较长,往往反复发作或缠绵难愈;水性就下,而湿类于水,故湿邪有趋下之势,湿邪下注则可见泄泻、下痢。《内经》将溃疡性结肠炎称为“肠辟”“赤沃”。如《素问》曰:“饮食不节,起居不时,阴受之……阴受之则入五脏……下为飧泄,久为肠辟。”《素问》又曰:“少阴之胜,腹满痛溏泄,传为赤沃。”《内经》中有“肠辟”记载共9处,归纳《内经》中“肠辟”是以便血、腹泻、下血冻或脓血为主症,甚则可出现身热死亡的一种大肠特发性的独立疾病,但“肠辟”的病名后世未被延续下来使用。中医对溃疡性结肠炎的病因病机有系统的认识,就病因而论,多责之于感受外邪,饮食所伤,情志失调及脾胃素虚等。其病机主要为脏腑气血阴阳的失调,常表现为脾虚失运、大肠壅滞、肝犯脾土、肾虚不固,其中以脾虚为病机根本。当代医家对于本病有着不同的见解。朱曙东[13]认为溃疡性结肠炎发病或加重或复发的因素很多,但以情志不遂,肝气郁结,肝脾不调最为多见。若情志过极,使肝失条达,可致肝气郁结,以至影响脾胃。肝失疏泄,又侮及肺金,下迫大肠,大肠传导失职,则发泄泻。重者肝火亢盛,木火刑金,遂致大肠热毒熏蒸,则见热灼血络而便血之象。蔡淦[14]认为溃疡性结肠炎以脾肾虚寒为本,大肠湿热为标,寒热虚实错杂;本病病情多迁延日久,久病入络,肠络瘀滞,常导致气虚、血瘀、湿热、气滞相互影响。王新月[15]认为先天禀赋不足亦是溃疡性结肠炎的发病主要原因,溃疡性结肠炎患者多素体脾肾亏虚,脾失健运,肾失温化,水湿内停,湿可夹寒夹热,久则寒湿或湿热阻滞肠道,气血壅滞,化腐成脓则发为本病。

2.2 溃疡性结肠炎的中医治疗 目前溃疡性结肠炎的中医治疗方法主要有中药口服治疗、中药灌肠治疗、针灸治疗。2010年溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见[16]将溃疡性结肠炎分为6个证型进行治疗:大肠湿热证:清热化湿,调气行血。主方:芍药汤加减。脾虚湿蕴证:健脾益气,化湿助运。主方:参苓白术散加减。寒热错杂证:温中补虚,清热化湿。主方:乌梅丸加减。肝郁脾虚证:疏肝理气,健脾和中。主方:痛泻要方合四逆散加减。脾肾阳虚证:健脾补肾,温阳化湿。主方:理中汤合四神丸加减。阴血亏虚证:治法:滋阴清肠,养血宁络。主方:驻车丸加减。当代医家凭借自己多年的临床经验针对溃疡性结肠炎又有独树一帜的治疗方法。秦家泰教授[17]认为该病以脾阳受损为根本,脾失健运致湿气不化,久而化热,湿热壅滞大肠发为本病,治疗以半夏泻心汤合平胃散为基础,根据不同的分型分别加用不同的中药:湿邪偏重型重用薏苡仁;湿热并重型加用吴茱萸、木香、白芍、地榆、薏苡仁;气滞血瘀型则加用失笑散、制大黄、三七粉、煅花蕊石;脾肾阳虚型加熟附子、吴茱萸、神曲。刘杰民等[18]用健脾益肠散合固本保元腹袋治疗60例溃疡性结肠炎患者,健脾益肠散由黄芪、太子参、白术、茯苓、败酱草、生薏苡仁、白豆蔻、生白芍、补骨脂等组成,固本保元腹袋由艾叶、吴茱萸、生蒲黄、五味子、延胡索等组成,对照组58例予口服柳氮磺胺吡啶、泼尼松;2组均给药2个疗程,治疗组的总有效率为95%,其疗效明显优于对照组。麦凤香[19]用穴位微创埋线法治疗126例慢性溃疡性结肠炎患者,主穴取天枢、大肠俞、足三里、止泻(关元穴上5分)、长强,以20 d为1疗程,治疗3个疗程共计治愈89例,好转28例,无效9例,总有效率为92.8%。

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