马培之治疗乳岩经验

程培育,王笑民

(1.北京中医药大学,北京100029;2.首都医科大学附属北京中医医院,北京100010)

晚清名医马培之,为孟河四大家之一马氏之传人,从医60余载,博闻强记,精研内经,脉理精细,疗效卓著。著作有《马评外科证治全生集》《纪恩录》《外科传薪集》等,马氏严谨的治学思想及丰富的临床经验,对当今临床影响深远。马氏在总结前人对乳岩认识的基础上,形成自己独特的治疗风格。现将其治疗经验浅述如下。

1 病因病机

南宋·陈自明《妇人大全良方》曰:“若初起,内结小核,或如鳖、棋子,不赤不痛,积之岁月渐大,岩崩破,如熟石榴,或内溃深洞,此属肝脾郁怒,气血亏损,名曰乳岩”。元代朱丹溪认为乳岩是由于“忧怒抑郁,肝脾积怒”而成[1],清代张璐认为乳岩属肝脾二脏久郁,气血亏损,可见情志抑郁为乳岩发病原因之一。中医认为,乳头为肝肾两经之冲,乳房为阳明气血会集之所,故临床辨证与肝、脾、肾有关。

马氏在前人经验的基础上,提出乳岩为“忧思郁怒,气积肝胃”而成,日久则“气滞于经则脉络不通,血亦随之凝泣,郁久化火,肿坚掣痛”,并且在症状、病机、治法等方面提出乳核与乳岩的区别:“核轻而岩重,论形核小而岩大。核如颈项之痒病,或圆或扁,推之可移;岩如山岩之高低,或凹或凸,似若筋挛,皆肝脾郁结所致。痰气凝滞则成核,气火抑郁则成岩。核则硬处作痛,岩则硬处不痛,四围筋脉牵掣作疼。治核宜解郁化痰,治岩宜解郁清肝”[2],这与现代乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断很是相似,可见其辨病精确。《马培之外科医案》中明确指出,此证“乃思虑挹郁,肝脾两伤,积想在心,所愿不得,志意不遂,经络枯涩,痰气郁结而成”“肝阴亦损,气化为火,阳明郁痰不解,成为癌症”。由此可见,马氏认为乳岩为郁火凝结之病,以情志不畅为诱因,肝郁脾虚为病理基础,逐步出现痰结瘀阻于乳络,形成有形之癌症,日久肝阴不足,肝火内动,灼肌为腐,局部溃破,溃后气阴亏虚,郁痰更盛,成为难治之证,乳岩肿块牵掣作痛,治疗上可分为虚实2端,一为郁火内动,一为阳化内风,且历代医家认为乳岩“溃后百无一生”,对于乳岩破溃,认为肝经气火不降,灼肌为腐是主要病机。

从现存马氏医案及医论可以看出,郁与火在乳岩的辨证中尤为重要,乳岩初起,肝气郁结而化火,肝火内生,此为实火,肝木克伐脾土,痰湿内生,气郁不行,肝火灼津炼液为痰,助长乳癌之势,后期久病伤及肝阴、肝血,肝阳内动,此为虚火,以阴虚为本,阳亢为标,加之血不养肝,疏泄无力,肝郁更重,故初期多清肝解郁,后期多滋阴疏肝。

2 治法方药

2.1 内服注重解郁清肝 马氏既以郁火为乳岩主要病机,故治疗大法以解郁清肝为主。乳岩早期,一般以肝郁脾虚为多见,肝郁兼有郁热,脾虚兼有痰结,故以疏肝解郁,清热散结为法,多以逍遥散加减,如马氏“血不养肝,肝气郁结,右乳胀硬,乳头掣痛”案,此案以加味逍遥散疏肝解郁,凉血清热,并加全瓜蒌化痰散结,蒲公英清热解毒,橘叶理气散结止痛。胀为气分之病,故配以橘叶行气,痛乃血分之病,为郁火内动伤络,故配蒲公英清热解毒,配合牡丹皮凉血散结,栀子清三焦之火,以期火平痛止。现代研究[3]亦表明,逍遥散体外实验有一定的抑瘤作用。除加味逍遥散外,亦多选清肝汤养血清热,清肝汤出自《医学入门》,药物组成为当归、川芎、白芍、柴胡、牡丹皮、栀子,因乳癌患者肝郁之证多见,肝郁初起为实,日久郁而化火,肝血亏虚,柴胡疏肝行气未免有伤阴之弊,故马氏去柴胡,加夏枯草、连翘、浙贝母、沙参、橘叶,将一贯煎、连翘金贝煎、清肝汤融为一方,增强原方养血清肝、解郁散结之力。

若病势进一步发展,肝阴亏虚,气虚生痰,气火夹痰,交并络中,可见乳癌肿痛加重,甚至翻花出血,此时马氏多辨为气阴两虚、痰热内阻,以养阴清热,化痰散结为法,参用温病养阴法,加用荸荠、海蜇滋阴润燥,选用天冬、麦冬、石斛、生地黄、白芍、玄参等养阴柔肝,重用生地黄养血凉血止血,滋水涵木,西洋参双补气阴,瓜蒌、川贝母、僵蚕、生牡蛎化痰散结,若见局部乳房肿痛,破溃出血等肝火伤络之证,马氏将整体与局部辨证相结合,常选用羚羊角冲服凉肝止血,清肝散结,藕节、侧柏叶凉血止血,同时再加用散剂口服,药用人中白、青黛、三七、牛黄、琥珀末、蒲黄、冰片、熊胆粉、犀角等凉血止血、清热解毒散结之品[4],内服散剂一般选用量少效大之品,多用动物药磨粉,不仅效果良好,而且节约药材。除辨证论治外,乳岩大证,需以毒攻毒,马氏常加用山慈菇、僵蚕、蜀羊泉、海藻、昆布等软坚散结力量较强之品,并提倡 “最妙乳癌初觉即用消散”,早期使用,收效较易,现代药理研究亦证实上述药物的水煎剂有抑制肿瘤活性的成分。

2.2 外用膏贴注重散结止血 马氏为外科大家,对于乳岩外治有独到之处,在乳房抽掣疼痛、局部皮肤紫黯之时,辨为郁火内动,以清化膏药外贴,清化膏主要由生地黄组成,生地黄外用可以凉血活血,因其活血之性,又可散结止痛,并加用黄蜡护膜,防止局部破溃。在已溃之后,局部流血,洞内有腐肉,此时一般用有腐蚀性的二消散(雄黄、明矾)或巴豆炭化腐生肌。对于出血不仅需对症止血,更需要防止局部感染,马氏根据其经验,止血多使用藕节炭、大黄炭、三七粉,并同时使用野荞麦头捣敷,野荞麦辛、苦,凉,有清热解毒,活血散瘀,健脾利湿之功,现代药理研究[5]证实,本品外用可以抑制真菌生长,对于控制真菌感染疗效较佳,亦有较好的体外抑瘤作用。

2.3 调护注重情志和畅 《医略存真》中指出乳岩“乃七情致伤之症”,马氏注重情志致病因素,治疗上“速宜撇去尘情,开怀解郁,以冀消化乃吉”“宽怀怡养,随证调治”,但“医药虽尝,终无济于情志之感触”。证之今日临床,乳癌患者多见性情急躁之女性,与此相合,故马培之注重情志致病因素,治疗上注意调畅情志的观点,至今仍有指导意义。

3 结语

马培之治疗乳岩无论内治外治均以郁火为主,养阴清肝贯穿治疗始终,倡导乳岩内外并治。马氏治乳岩有二忌,一忌滥用补益,尤其是滥用温补,《马培之外科医案》中指出“奈医以乳痈为实,乳岩为虚,泥用参、术以滞其气,气盛而火愈炽,焉得不溃,历年见是症破溃者,非补剂,即阳和汤败坏者居多数”,认为乳岩“非痈疽可用攻补诸法”,指出癌症与普通的外科疾病治法有所不同,对于当代医家,乳岩破溃已少见,但郁火方盛,不可使用参、术之训,可以参考,而乳岩是否可用阳和汤之说,不可拘泥,现代研究[6]认为,阳和汤适用于乳腺癌ER(-)的患者;二忌滥用刀针,《医略存真》中指出:恶核、石疽、乳岩及凡坚硬之症,并禁用针,针之立败。现代医学认为乳癌早、中期通常以手术治疗为主,但当时手术方法并不成熟,进行艾灸针刺可能促使病灶局部溃破扩散,很有可能造成局部伤口感染,限于当时的条件,其反对针刺手术也是有一定道理的。

[1]李桃花.浅谈乳腺癌的中医学术源流[J].吉林中医药,2009,29(12):1099-1101.

[2]马培之.马培之外科医案[M].北京:人民卫生出版社,2008:23.

[3]宋雨婷,王玉江,周正顺,等.逍遥散的抑瘤作用研究[J].长春中医药大学学报,2006,22(2):62-63.

[4]张元凯,时雨苍,朱雄华,等.孟河四家医集[M].南京:江苏科学技术出版社,2006:393.

[5]林洪生.金荞麦抗肿瘤研究进展[J].中西医结合学报,2004,2(1):72-74.

[6]田君.阳和汤治疗乳腺癌的可行性实验研究[D].石家庄:河北医科大学,2008.