急性重症病毒性心肌炎15例临床分析

钱宝堂

玉溪市人民医院心内科,云南玉溪653100

急性重症病毒性心肌炎(acute severe viralmy-ocarditis,ASVMC)主要是指被某些病毒感染后所导致的较严重、广泛的急性心肌损害,主要体现在致命性心律失常、心源性休克或者心力衰竭,更严重的还可能会猝死.通常急性期的死亡机率达到11.2%左右,一部分急性期存活的患者还可能存在远期死亡的风险,少部分患者呈慢性迁延,甚至转变成扩张型心肌病,最终变成难治性心衰.有些患者除了进行心脏移植外,根本没有什么其它的明显治疗方法.此疾病发病很急、很快,必须及时进行有效的治疗、诊断,否则后果很凶险.为了在认识急性重症病毒性心肌炎的基础上,进一步提升治疗此病的水平.该文回顾性分析了该院2001年2月-2012年3月间的15例急性重症病毒性心肌炎患者资料,以强化对该病的了解和诊断水平,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院收治的15例急性重症病毒性心肌炎患者资料,患者均已确诊.我院内科重症监护病房收治的15例ASVMC患者中,有8例男性患者,7例女性患者.患者的年龄集中于中青年,17～52岁,平均年龄(32±2.51)岁.患者入院前,均有不同程度的中低度发热,上呼吸道感染症状较为明显,表现为流涕、鼻塞、咳嗽等,另外还伴有呕吐、腹泻等胃肠道不适症状,同时,还都呈现出不同程度的头晕、乏力、心悸等.通过心脏听诊,有12例患者的心律不齐,8例第一心音减弱同时伴有奔马律,5例心界不同程度扩大,10例可闻及中细湿性啰音和水泡音.经过临床的细致检查,15例患者均伴有不同程度的心功能不全.

1.2 实验室检查

患者入院后,该院对其进行了血常规检查,结果显示:5例患者的白细胞计数有显著性的增高,且有4例患者的中性粒细胞比例明显升高.所有患者的肌钙蛋白、血清乳酸脱氢酶(LDH)、血肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)、血清天冬氨酸转移酶(AST)等都呈升高的趋势.见表1.

表1 15例患者部分检查项均值变化

行肾功能检查发现,10例患者的尿素氮超过15.4 mmol/L,8例患者的血肌酐超过329.8 μmol/L.X片显示:所有患者均表现出肺淤血症状,且有7例出现明显的肺门区蝴蝶样影的急性肺水肿特征;有4例患者心脏扩大;3例患者的两侧胸腔有少量积液,且有1例患者的右侧胸腔存在中等量的积液.行超声心动图检查后显示,有1例患者存在有中等量心包积液,5例患者存在少量心包积液;13例患者中,有10例患者左心室的扩大、收缩、舒张等功能有不同程度的减退;有1例患者的左室射血分数有非常明显的降低.所有患者均行心电图检查,结果显示,1例房性心动过速,3例窦性心动过速,2例频发室性早搏,3例二度Ⅱ型房室传导阻滞,5例Ⅲ度完全房室传导阻滞.

1.3 治疗方法

所有ASVMC患者入院后,均要求卧床休息,给予患者吸氧,配重症监护.患者入院后,给予患者大剂量的维生素C 6～10 g/d,静脉注射黄芪注射液50 mL,疗程2周左右.对于病情较为严重的患者,该院将其疗程延长至3周.15例患者均予静脉注射人血丙种球蛋白4.5 g左右,疗程5 d;病史较短(1周之内)的患者静脉滴注0.5 g/d利巴韦林,疗程7 d;所有患者静脉滴注40 mg甲基泼尼松龙,2次/d;对于心功能不全或Ⅲ度传导阻滞患者在症状好转后改服用泼尼松,分次服用,0.5～1.0 mg/kg,药量递减,疗程3周左右.

患者出现心功能不全以及心源性休克,使用少量的西地兰静注、多巴胺以及多巴酚丁胺静滴进行治疗,以调整、改善患者的心收缩功能,使患者能保持必要的平均动脉压,6例患有急性肺水肿的患者在进行了上述的治疗后,还要使用有创或无创的机械通气,以辅助其呼吸1周左右;而患有急性肾功能不全的患者则需要进行连续血液透析进行治疗;5例患有高度房室传导阻滞的患者需要使用异丙基肾上腺素静滴进行有效的治疗,使其能够维持心率.

2 结果

14例患者通过一系列的治疗,胸闷、心悸、心前区疼痛等各种症状都有所改善.2周后复查各项指标,有9例患者心肌酶、肌钙蛋白、心电图、超声心动图显示正常,治愈率达60.0%;1例患者遗留心电图ST段降低,4例患者遗留偶发室性早搏,治疗有效人数占所有人数的93.3%.有1例患者由于患有基础性糖尿病,其在发病1周后因心脏功能衰竭死亡.

3 讨论

病毒性心肌炎属于内科的一种常见性疾病,大部分预测病程和结局较好,临床的体现与预后结果主要是依据疾病所涉及到的部位与范围,严重的可能会出现心性猝死,而轻者则没有什么特别症状.该研究中15例患者死亡人数1例.

综合治疗是对急性病毒性心肌炎进行治疗的主要方案,其中绝对的卧床休息、清除氧自由基、调整心肌的代谢情况、使用免疫调节剂进行对症治疗等都是关键性的治疗方案,这些治疗方案可以达到早期抗病毒治疗的效果.卧床休息有利于减轻心脏的负载,一定程度上减少对单位心肌的耗氧量,使受损的心肌功能能够得到有效的恢复;清除自由基主要是在早期使用大份量的强还原剂维生素C,可以对心肌起到很好的保护作用,以调整休克及促进心肌病变的恢复效果.该组病例在确诊后的早期使用大份量的黄芪进行输液,大概2～3周的时间,治疗效果显著.针对治疗病毒性心肌炎的激素使用的问题上,一直存在有各方面的不同争议,但是,在对急性重症病毒性心肌炎的治疗前期都建议早期、短暂的使用皮质激素.在早期使用大份量的糖皮质激素很可能会导致病程迁延,但是也可以防止过度的免疫反应,从而减轻免疫损伤与细胞毒性作用,对消退炎症、减轻心肌细胞间质水肿、改善心脏的专导功能等有较好的治疗效果.该组病例对于入院后1周左右的患者使用利巴韦林进行静滴治疗,并同时使用大份量的静脉丙球,有比较好的治疗效果.

患者的预后与提高生还机率的关键在于对重症病毒性心肌炎以及各种并发症的治疗.对于莫氏Ⅱ型、完全性房室传导阻滞以及阿-斯综合征等因素所导致的脑供血不足的患者,应及时安排使用人工心脏起搏器,以保持必要的心率,使患者能很快渡过危险期.对于一些突发性的症状可按照常规心律失常进行处理,如频发室性早搏、快速房颤、室速等.对一些患有心衰或者心源性休克的患者,应使用多巴胺、多巴酚丁以及适量的洋地黄等药物进行治疗,以达到调整心功能、保持必要动脉压的治疗效果.

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