腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石98例

肖金坛，张祝秋，危少华 ，谷春伟

（1.昆山市千灯人民医院普外科，江苏 昆山 215341；2.苏州大学第二附属医院普外科，苏州 215004）

胆囊结石是一种常见的外科疾病，治疗主要以手术为主。胆囊切除手术已经有100多年的历史。随着腹腔镜胆囊切除术的开展，使胆囊切除手术向微创方面前进了一大步。目前，外科医师主流观点仍然是施行胆囊切除术，支持胆囊切除的依据主要是胆囊结石的复发[1-2]。另外，随着技术与器械的发展，一些研究者再次提出保留胆囊观点，并且出现了一种新的手术方法，即腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术[3]。为此，本研究探讨了腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效及可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年6月至2012年6月在昆山市千灯人民医院及苏州大学第二附属医院普外科住院治疗的胆囊结石患者196例，其中男88例，女108例；年龄 21～68 岁，平均（37.4±18.7）岁；病程 1 个月～30年，平均（6.5±0.8）年。 入选标准：1）均经 B 超或 CT检查确诊为胆囊结石，但不合并胆管结石的患者。2）胆囊功能正常（B超检查胆囊壁厚＜4 mm，胆囊收缩率为20%～30%）的患者。3）无症状或有轻微症状，且病史较短的患者。4）无上腹部手术史、严重内科疾病、肝功能严重损害及凝血功能障碍[4]的患者。排除标准：1）胆囊结石急性发作的患者。2）胆囊无功能、胆囊管闭塞的患者。将196例患者按入院的先后顺序分为2组：保胆组和腹腔镜组（LC组），每组98例。2组的性别、年龄、病程及病情比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

保胆组行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术。患者呈头高脚低左侧卧位，采用全身麻醉。先在脐孔处穿刺建立人工气腹（112～116 kPa），后用腹腔镜探查胆囊病变情况，以确定能否行保胆手术。引导选择右肋弓下腹壁切口（腹壁距胆囊底的最近点）为1.5～2.0 cm。腹腔放气后，将胆囊底提出腹壁外，直视下用去芯气腹针穿刺胆囊底，并吸净胆汁。根据 B超检查结石大小，将胆囊底扩张至 0.7～1.2 cm切口，于胆囊底切口周围缝合 3针，线牵引胆囊，供纤维胆道镜反复插入之用。将纤维胆道镜从胆囊底切口插入胆囊腔内，在纤维胆道镜直视下用取石网套取结石；对细小泥沙样结石，采用胆道镜吸附器将结石取净；对胆囊壁间结石，用胆道镜活检钳取出，并刷洗、清除胆囊黏膜附着的胆固醇结晶。观察胆囊管处有胆汁涌入胆囊，表明胆囊管通畅。用4-0可吸收线缝合胆囊切口，并浆膜化，以减少粘连，影响胆囊的收缩功能。依层关闭腹腔。

LC组行腹腔镜胆囊切除术，标准三孔法进行胆囊切除。患者呈头高脚低左侧卧位，采用全身麻醉。先在脐孔处穿刺建立人工气腹（112～116 kPa），后用腹腔镜探查腹腔，评估胆囊炎症程度及粘连情况。有齿抓钳牵引Hartmann袋，沿其边缘切开Calot三角前后浆膜，游离胆囊管。认定胆囊管进入胆囊壶腹，且前后浆膜间的组织已完全空虚后，再沿胆囊床切开胆囊前后壁浆膜，有利于Calot三角松解。吸引器边推边吸刮法钝性分离Calot三角区，游离出胆囊管后，钛夹钳夹、切断胆囊管和胆囊动脉。电凝分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，经脐部切口取出胆囊，术毕。

1.3 术后处理

2组均按术后常规处理。注意饮食平衡、规律，加强锻炼。保胆组口服熊去氧胆酸胶囊3～6个月。

1.4 观察指标及随访

观察 2组手术时间、术中出血量、使用止痛剂和术后肛门排气时间、切口感染、胆漏、住院时间及住院费用的情况。随访6～12个月，观察2组术后腹胀、腹泻和消化不良、胆总管结石及胆囊结石发生的情况。

1.5 统计学方法

2 结果

保胆组的手术时间、术中使用止痛剂和术后肛门排气时间、切口感染、胆漏、住院时间、住院费用、胆总管结石及胆囊结石发生率与LC组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但术中出血量明显少于LC组（P＜0.05），术后腹胀、腹泻和消化不良发生率均明显低于LC组（均P＜0.05）。见表1—2。

表1 2组术中、术后情况的比较 ±s

表1 2组术中、术后情况的比较 ±s

*P＜0.05与LC组比较。

组别 n 手术时间t/min 术中出血量V/mL术中使用止痛剂/例排气时间t/h术后切口感染/例术后肛门 术后胆漏/例住院时间t/d住院费用/元保胆组 98 41.5±10.3 14.9±7.6* 1 3.6±1.3 0 1 0 11.9±3.6 7 735±3165 LC 组 98 39.2±14.4 41.2±8.7 2 4.0±1.5 1 2 1 12.2±3.9 7 628±3264

表2 2组术后随访的腹胀、腹泻和消化不良、总胆管结石及胆囊结石发生率的比较

3 讨论

胆囊结石的患病率占正常人群的 10%以上[5]。近年来，腹腔镜胆囊切除术在我国广泛开展，被视为治疗胆囊结石的“金标准”。然而，胆囊切除术可能出现以下不良影响：1）胆囊壶腹括约肌协调机制丧失，容易引发反流性胃炎，导致消化不良。2）胆囊切除术后胆总管结石的发生率可能增高[6]。有文献[7]报道，与未切除胆囊比较，切除胆囊时胆总管结石的发病率为 2∶1。3）胆囊切除术后结肠癌发病率可能升高，较未行胆囊切除患者增加 45倍[8]。4）术中损伤临近组织器官。有文献[9-10]报道，其胆管损伤的发生率为0.6%～1.5%，因胆管损伤引起的病死率高达6%。5）胆囊切除后，胆汁酸的肠肝循环和患者的脂代谢发生变化，不能完全代偿恢复。6）部分患者切除胆囊后，症状仍不消失，可出现胆囊切除术后综合征[11]。7）现已发现胆囊具有某些免疫功能[12]，但胆囊切除对人体的长远影响尚需研究。

与LC术相比，保胆取石手术操作相对简单，通常不需要解剖胆囊三角。术中损伤临近组织器官的机会明显减少，尤其避免了胆管损伤。同时，保留有功能的胆囊，维系了胆囊的生理功能，避免了因切除胆囊引起的一系列并发症。另外，对于保胆取石，人们往往会担心结石复发的问题。以往有文献[13]报道，行胆囊取石术后，其结石复发率高达30%～43.2%，但随着内镜技术的开展，通过内镜可以在直视下取净结石，降低了结石残留率及结石复发率。张宝善等[3]报道，结石复发率为 5.39%。 郑文建等[14]回顾性分析了95例腹腔镜联合胆道镜保胆取石术患者的临床资料。随访1年，无结石复发。本研究结果显示，保胆组的手术时间、术中使用止痛剂和术后肛门排气时间、切口感染、胆漏、住院时间及住院费用与LC组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但术中出血量明显少于LC组（P＜0.05），术后腹胀、腹泻和消化不良发生率明显低于LC组（P＜0.05），保胆组的胆囊结石复发1例。表明，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术具有优势。

在纤维胆道镜下操作取石，术前无须定位，术野显露及操作空间良好，对于胆囊相对较小、位置较深、腹壁松驰及腹壁较厚的肥胖患者更具优势。可观察胆囊全貌，松解胆囊周围粘连，改善术后胆囊收缩功能。可避免因术中强行牵拉胆囊及撕裂胆囊粘连组织、胆囊床、胆囊三角或胆囊壁[15]，且更有利于取石，如术中可轻轻挤出较大结石，切开胆囊壶腹部取出嵌顿于胆囊颈部的结石，手术时间缩短；如为胆囊细小、泥沙样结石，可暂时阻断胆囊管，避免结石进入胆总管。

取净结石只是保胆工作的前提，而术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复是避免术后结石复发的重要措施，是一个需长期坚持的系统工程[16]。医生应指导患者术后护胆，包括改变术前不良的生活习惯和饮食结构。必要时给予药物和物理治疗，改善胆囊功能，避免结石复发。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石具有创伤小、安全、可靠及并发症少等优点。同时，保持了胆道的完整性以及胆囊功能。

[1] 王艳芬，张昕昕.优思弗对预防保胆取石术后结石复发的临床研究[J].肝胆外科杂志，2011，19（3）：210-212.

[2] 骆助林，陈理国，苗建国，等.口服滔罗特预防保胆取石术后结石复发的临床观察[J].中国内镜杂志，2012，18（2）：166-168.

[3] 张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石 1 520例[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2009，3（1）：39-41.

[4] Wewer A V,Hovendal C P,Paerregaard A.Gallstones in ch-ildren[J].Ugeskr Laeger，2005，167（24）：2625-2626.

[5] 吴惠泽，安韶康.纤维胆道镜微创保胆取石术[J].中国内镜杂志，1999，5（3）：71-72.

[6] 张阳德.外科学总论[M].北京：人民卫生出版社，2007：579-580.

[7] 张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：337-339，343.

[8] 卢海武，薛平，郑强，等.腹腔镜、胆道镜联合微创保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用价值[J].现代消化及介入诊疗，2008，13（2）：87-89.

[9] 王秋生.LC胆管损伤的发生与防范[J].中华消化外科杂志，2008，7（1）：78-80.

[10] 黄志强.医源性胆管狭窄：胆道外科之痛[J].中华消化外科杂志，2008，7（1）：1-5.

[11] 荣万水，刘京山，曾庆敏，等.内镜微创保胆取石术与胆囊切除术后综合征[J].中国普通外科杂志，2011，20（3）：273-275.

[12] 梁永任，黄燕金，梁日光，等.腹腔镜与开腹胆囊切除术对患者免疫功能的影响机制研究[J].中国医药科学，2012，2（6）：14-15.

[13] 谷昊，曹峻，赵晋明，等.国内保胆取石荟萃分析[J].中国现代医学杂志，2008，18（22）：3355-3357.

[14] 郑文建，冯德元，吴辉，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石95例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（10）：1021-1022.

[15] 李全福，葛长青，张阳德，等.腹腔镜辅助与小切口微创保胆手术的对照研究[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：205-207.

[16] 陈志豪.新微创保胆取石临床体会[J].当代医学，2012，18（1）：100-101.