甲状腺微小乳头状癌临床病理分析

许丽萍

（鹰潭市人民医院病理科，江西 鹰潭 335000）

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指直径小于或等于1 cm的甲状腺乳头状癌，是甲状腺乳头状癌的最常见形式。无论有无淋巴结转移，因其病灶小，缺乏特异性的临床症状及体征，且常与良性甲状腺疾病伴发，故发现率不高。随着全民保健意识的增强和高分辨率超声的广泛应用，以及细针穿刺病理检查的广泛开展，PTMC的检出率呈上升趋势。为加深对PTMC的认识，减少漏诊率，提高确诊率，本研究回顾性分析经鹰潭市人民医院病理科确诊的8例PTMC的资料，以探讨PTMC的临床、病理特点，分析免疫组织化学在PTMC的诊断及鉴别诊断中的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集本院病理科2009年1月至2012年12月间甲状腺切除标本，其中8例确诊为PTMC，均为女性，年龄39～58岁，平均 50.25岁。均以发现颈部无痛性肿块就诊，部分伴有吞咽不适及压迫感，病程5～10 年，总三碘甲状腺原氨酸（T3）、总甲状腺素（T4）、甲状腺刺激激素（Tsh）均在正常范围。2例术前超声及穿刺疑为甲状腺癌，行术中冰冻确诊为PTMC而行手术，其余6例术前均诊断为结节性甲状腺肿。1例行患侧甲状腺全切术，5例次全切，2例行肿物切除。术后电话随访至今，无一例复发及转移。

1.2 病理检查方法

标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，切片4 μm厚，常规HE染色，光镜观察。免疫组织化学采用SP法，DAB显色，苏木精复染，树胶封固，光镜观察。将切除的甲状腺标本沿最大切面切开，并以平行于最大切面每隔0.3～0.5 cm切开，仔细观察切面，将可疑病灶特别是呈灰白色质硬的病灶全部取材。抗体及SP试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

1.3 病理检查结果

1.3.1 巨检

8例甲状腺全切或部分切除标本表面被膜光滑，切面呈多结节状。结节大小不一，呈圆形或椭圆形，界尚清，呈淡黄色，质细腻，有光泽，部分呈囊性，囊内见暗褐色混浊液体或胶冻状物。其中见一结节呈灰白、灰黄色，界欠清，质中等偏硬，直径0.2～0.8 cm，均位于甲状腺实质中，6例呈放射状嵌人周围甲状腺实质中，2例界稍清，似有包膜，未见累及甲状腺被膜。

1.3.2 镜检

甲状腺组织局部纤维组织增生伴玻璃样变性，其内可见瘤细胞浸润，瘤细胞排列呈乳头状、滤泡状或小团块状，乳头轴心为纤维血管，可见2—3级或多极分枝（封四图1A）；滤泡状排列者滤泡中心无胶质，滤泡形态不规则，大小不一，排列疏密不均，肿瘤边界不清，呈放射状向周围甲状腺浸润，瘤细胞排列拥挤紧密，可见重叠呈复层，胞质丰富或淡染，核增大，有异型（封四图1B），呈圆形、椭圆形，8例均呈毛玻璃样改变，并见核沟，其中5例见核内包涵体，3例见砂粒体形成。8例中：6例为经典型乳头状癌，2例为滤泡型乳头状癌；4例病变周围甲状腺呈结节性甲状腺肿伴囊性变，3例呈腺瘤样增生及乳头状增生，1例呈桥本甲状腺炎（封四图1C），1例呈亚急性甲状腺炎。

1.3.3 免疫组织化学结果

1）CK：为广谱细胞角蛋白，定位于细胞质，8例PTMC均呈（）—（），周围甲状腺滤泡上皮或腺瘤样及乳头状增生区域呈弱阳性或阳性；2）CK19、HBME-1、galectin-3：定位于细胞质或胞膜，8例PTMC三者呈（）—（），周围甲状腺滤泡上皮或腺瘤样及乳头状增生区域呈阴性（封四图2A—C；3）甲状腺过氧化物酶（TPO）：8例PTMC均呈阴性，周围甲状腺滤泡上皮或腺瘤样及乳头状增生区域呈阳性。

2 讨论

2.1 临床特征

甲状腺乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，占甲状腺恶性肿瘤的80%以上，而PTMC为其最常见的亚型[1]。此瘤好发于青壮年女性，30～49岁多见，本文报道8例均为女性，有学者[2]认为其发生可能与性激素水平有一定关系。肿瘤生长缓慢，病程较长，病情隐匿，无特异性临床症状及体征，且常伴发于结节性甲状腺肿或甲状腺其他良性病变，常因颈部肿物感或吞咽不适等压迫症状而就诊。术前确诊率低，常因甲状腺其他疾病行切除术后病理检查发现，少数以颈部转移性淋巴结肿大为首发症状，本文8例PTMC均伴有甲状腺其他良性疾病。

2.2 诊断

PTMC最小直径可至1 mm，且常伴发于甲状腺良性疾病，在外检中极易被遗漏，因而要求病理医师在外检时要认真对待每一例甲状腺标本。无论大小、良恶性标本，均应以2～3 mm书页状切开，认真观察每一切面，对可疑病灶多取材或全取。肿瘤大体呈灰白、灰黄色，质较硬，部分有砂粒感，可呈圆形、星状、放射状或结节状，大部分无包膜，界不清，浸润于甲状腺实质中，也可位于甲状腺被膜下，累及被膜。镜下特征同甲状腺乳头状癌，有着特征性的核和（或）乳头结构。核的特征包括：核异型重叠、毛玻璃核、核沟及核内包涵体，这是诊断PTMC的必需条件，任何一项单独出现均不足以诊断PTMC。乳头结构为具有纤维血管轴心的真性乳头，可见不规则反复分支或呈树枝状，乳头结构不是诊断甲状腺乳头状癌的必需条件，滤泡型PMC中无乳头结构，癌细胞均排列呈不规则滤泡状，但可见特征性核的改变及浸润性生长方式。瘤体间质纤维化，伴玻璃样变性，可见钙化及砂砾体形成。免疫组织化学检测显示：CK、CK19、HBME-1 和 galectin-3 弥漫阳性，TPO阴性。CK19、HBME-1和galectin-3三者联合中至强阳性弥漫表达是PTMC的表达特征[3]。

2.3 鉴别诊断

PTMC在鉴别诊断上主要应与结节性甲状腺肿伴乳头状增生鉴别，两者均可见具有纤维血管轴心的真性乳头及多极分支，而后者无PTMC的细胞核特征，其乳头被覆上皮形如周围滤泡上皮。乳头状增生通常出现于结节性甲状腺肿囊性变中，乳头伸向囊腔，无纤维化间质，亦见不到浸润。CK19、HBME-1和galectin-3三者弥漫阳性是鉴别乳头状增生活跃及微小乳头状癌的非常有意义的指标[4]。另外，TPO亦可作为鉴别甲状腺乳头状癌与良性乳头状增生的重要标记物，联合CK19测定效果更好[5]。本文报道8例PTMC免疫标记结果与参考文献[4－6]相符。

2.4 治疗与预后

大部分PTMC具有“良性”生物学特征，PTMC处于亚临床状态，很少发展为显性癌，有些甚至终身无症状，因此，对于无转移、无症状的微小癌可不给予任何治疗，只需长期随诊[7]。 另有学者[8]认为，PTMC并非终生不进展，其体积虽小但生物学行为却是一种成熟的癌，主张积极的手术治疗。笔者根据病例随访结果并结合相关文献[9]认为，对于大部分PTMC仅作患侧甲状腺全切或次全切即可，无须行甲状腺全切，以保全部分甲状腺功能，提高患者生存质量。若是年龄<45岁，肿瘤最大径≥5 mm，多灶性，甲状腺外浸润的患者建议行甲状腺全切除，同时行中央组淋巴结清扫，以提高患者生存年限。

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