绝经前后女性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血压影响因素分析

许华俊，李庆云，蓝孝斐，周丽娜

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)已成为目前重要的公共卫生问题，越来越受到人们的重视。OSAHS人群患病率为3.6%［1］，且心血管系统疾病的发生率及病死率均远高于一般人群［2］。流行病学资料显示OSAHS与高血压密切相关，有研究报道50%～60%的OSAHS患者患有高血压［3］，在高血压就诊人群中OSAHS的患病率为50%［4］。目前普遍认为 OSAHS夜间反复发生缺氧/再氧合，进而引起的氧化应激和炎症是造成患者心血管系统损害的主要原因。研究表明80%的女性高血压患者患有OSAHS，在调整了年龄、体质指数 (BMI)、吸烟及酗酒等影响因素后，OSAHS是女性高血压的独立危险因素［5］。女性因其特有的生理变化，在绝经后雌激素水平会明显下降。雌激素水平降低可使OSAHS的发生率增加［6－7］，且目前普遍认为绝经后女性雌激素水平降低是心血管疾病风险增加的主要原因。因此绝经前和绝经后女性OSAHS患者的血压影响因素也可能存在一定的差异。因此本研究初步探讨影响绝经前后女性OSAHS人群血压的可能因素，并初步推断影响女性OSAHS患者血压的可能机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009—2011年就诊于上海交通大学附属瑞金医院睡眠中心的女性打鼾患者153例，其中绝经前患者37例，绝经后116例。入选标准:临床表现有典型的夜眠打鼾伴/不伴呼吸不规则，不同程度的日间嗜睡症状等。排除标准:(1)有严重颌面部畸形患者;(2)经持续气道正压通气 (continuous positive airway pressure，CPAP)治疗的患者;(3)行雌激素替代治疗或既往行子宫、卵巢切除术的患者。所有患者在多导睡眠图 (PSG)检查前3 d开始停止服用影响血压的药物。

1.2 研究方法 (1)患者在入院当晚由睡眠技师详细地采集病史，包括打鼾史、绝经史等。测量身高、体质量、颈围等;并在医师的协助下完成Epworth嗜睡量表 (Epworth sleepiness scale，ESS)的填写。在患者静息及晨起10 min后分别测量血压三次，包括收缩压 (SBP)和舒张压 (DBP)，并取其平均值。(2)在当晚10点至次日6点采用美国伟康公司生产的A1iceⅤ型多导睡眠仪进行PSG。PSG的监测指标包括呼吸紊乱指数 (apnea hypopnea index，AHI)、微觉醒指数 (arousal index，Arl)、氧减指数 (oxygen desaturation index，ODI)、最低氧饱和度 (lowest oxygen saturation，LSaO2)等。 (3)OSAHS诊断标准:5次/h≤AHI＜15次/h为轻度 OSAHS，15次/h≤AHI＜30次/h为中度OSAHS，AHI≥30次/h为重度OSAHS［8］。 (4)高血压分类:SBP和DBP均升高的高血压〔HSDBP，SBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 DBP≥90 mm Hg〕;单纯SBP升高的高血压 (IHSBP，SBP≥140 mm Hg和DBP＜90 mm Hg);单纯DBP升高的高血压 (IHDBP，SBP ＜140 mm Hg 和 DBP≥90 mm Hg)［9］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验、Fisher确切概率法;正态分布的计量资料以(±s)表示，两组间差异比较采用两独立样本t检验。非正态性分布的两组间比较采用Mann－Whitney U检验。患者一般特征、PSG指标与血压的关系采用Pearson相关分析，采用多元逐步回归方法分析影响血压的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 本研究共纳入153例女性OSAHS患者，其中绝经前女性37例，绝经后女性116例。绝经后女性OSAHS患者的年龄及睡眠监测指标 (AHI、ODI、Arl)与绝经前女性相比差异有统计学意义 (P＜0.05);高血压的发生率差异亦有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 绝经前/绝经后女性OSAHS患者基本资料Table1 Demographic data of pre and postmenopausal women OSAHS patients

2.2 绝经前/绝经后女性OSAHS患者一般特征及睡眠监测指标与血压的关系 绝经前SBP和年龄、BMI及ODI相关;绝经后SBP和BMI、颈围、AHI及ODI相关;绝经前DBP和年龄、BMI及ODI相关;绝经后SBP和BMI、颈围、AHI及ODI相关;绝经后DBP与BMI、颈围、AHI、ODI相关 (见表2)。逐步回归分析显示年龄和ODI为影响绝经前女性OSAHS患者SBP的因素 (β=0.288，P=0.047;β=0.481，P=0.002;见图1、2)。BMI为影响绝经后女性OSAHS患者SBP的主要因素 (β=0.287，P=0.002;见图3)。ODI为影响绝经前女性OSAHS患者DBP的主要因素 (β=0.418，P=0.010;见图4)。BMI和AHI为影响绝经后女性OSAHS患者DBP的主要因素 (β=0.257，P=0.006;β=0.228，P=0.015;见图 5、6)。

3 讨论

目前普遍认为OSAHS患者以男性为主，流行病学调查显示OSAHS患者男女比例大约为2.4∶1［10］，因此目前关于OSAHS人群血压的影响因素研究结论未必适用于女性人群，需进一步对女性OSAHS人群样本加以验证。本研究发现绝经前和绝经后女性OSAHS患者睡眠监测指标 (AHI，ODI，Arl)存在差异，绝经后女性患者OSAHS严重度较绝经前明显增加。Young等［11］发现在校正了年龄和BMI后，绝经后女性患OSAHS的风险率高于绝经前女性。在接受雌激素替代疗法的绝经后女性中OSAHS患病率较未使用的女性人群低［7］。AHI＞10次/h和AHI＜10次/h的女性OSAHS患者相比，体内的17－羟孕酮、孕酮和雌激素水平明显降低［10］。因此绝经后女性体内激素水平的下降可加重OSAHS。

表2 绝经前/绝经后女性OSAHS患者一般特征及睡眠监测指标与血压的关系Table2 Relationships between age，BMI，neck circumference，PSG parameter and blood pressure

图1 绝经前女性OSAHS患者年龄和SBP的关系Figure1 Correlations between age and SBP in premenopausal women with OSAHS

图2 绝经前女性OSAHS患者ODI和SBP的关系Figure2 Correlations between ODI and SBP in premenopausal women with OSAHS

图3 绝经后女性OSAHS患者BMI和SBP的关系Figure3 Correlations between BMI and SBP in postmenopausal women with OSAHS

图4 绝经前女性OSAHS患者ODI和DBP的关系Figure4 Correlations between ODI and DBP in premenopausal women with OSAHS

图5 绝经后女性OSAHS患者BMI和DBP的关系Figure5 Correlations between BMI and DBP in postmenopausal women with OSAHS

图6 绝经后女性OSAHS患者AHI和DBP的关系Figure6 Correlations between AHI and DBP in postmenopausal women with OSAHS

目前普遍认为OSAHS和高血压密切相关［3－4］。本研究也发现绝经后女性OSAHS患者血压值和绝经前比较升高，且以DBP升高为主;高血压患病率也较绝经前明显增加。OSAHS导致血压升高的具体机制目前尚未阐明，普遍认为涉及间歇缺氧/再氧合、微觉醒和交感神经兴奋因素等。国内的研究表明轻中度OSAHS患者SBP与BMI和Arl相关;重度患者SBP和BMI相关，DBP和AHI相关［12］。145名儿童 OSAHS患者的研究发现，夜间平均SBP和年龄、BMI及ODI相关，夜间平均DBP和BMI及ODI相关［13］。不同人群血压的影响因素各异，本研究发现ODI和BMI都可以影响SBP和DBP，但ODI主要影响绝经前患者血压，BMI则主要影响绝经后患者血压。Ilias等［14］研究发现在校正了Framingham风险评分后，ODI仍然是引起OSAHS患者主动脉弹性减退及动脉内膜厚度增加的重要危险因素。频繁的血氧饱和度降低可致交感神经系统活性增强［15］，这都与ODI导致血压升高相关。绝经后女性OSAHS患者因缺氧频率较高，在复氧过程尚未完成便又出现新的低氧，因此机体类似处于持续低氧状态。而氧化应激及炎性因子更多地出现在复氧阶段［16］，此时ODI对血压影响可能比绝经前小。目前普遍认为BMI为高血压发生发展的独立危险因素，绝经后女性肾上腺皮质功能代谢亢进，糖皮质激素分泌增加，进而促进脂肪的吸收和储存，BMI较绝经前增加更明显。因此BMI和绝经后女性OSAHS患者血压更具有相关性。

本研究还发现年龄也是影响绝经前OSAHS患者SBP的因素。血管内皮功能和血管壁弹性随着年龄的增长而下降，小血管出现部分堵塞，这都会引起OSAHS患者血压上升［17－18］。但有研究发现年龄和重度OSAHS患者血压变化关系不大，而和轻度OSAHS患者血压明显相关［19］。女性绝经后OSAHS严重度增加，平均AHI(34±25)次/h，已属于重度OSAHS范畴，在AHI值超过60～65次/h时，此时的血压值已达到平台期，和年龄无关［20］。AHI同样是影响绝经后OSAHS患者DBP的因素。AHI和高血压的发生率存在明显的量效关系，当OSAHS患者发生每次呼吸暂停或低通气时会使患高血压的危险性升高1%［21］。反复呼吸暂停和低通气可致内皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性降低，一氧化氮 (NO)合成减少，内皮细胞分泌的内皮素 (ET)合成增多;白细胞、血小板和内皮细胞的黏附作用增加，血管内皮平滑肌细胞增殖［22－23］;还可导致肾素－血管紧张素－醛固酮系统 (RAAS)激活，使外周血管阻力升高;继发性红细胞升高，使血流阻力增高。以上因素都可导致DBP升高。

综上所述，绝经前女性OSAHS患者血压与年龄及ODI相关;绝经后患者血压与BMI及AHI相关。尚需进一步深入探讨绝经前后女性患者体内雌激素水平变化与OSAHS及血管内皮功能之间的关系，为进一步发现OSAHS导致女性血压升高的原因和相关诊治提供理论基础。

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