基于德尔菲法的全科医生转岗培训效果评估指标体系构建研究

张立威，黄婉霞，徐庆锋，苏慧萍，涂正杰，王心旺，王家骥

全科医生转岗培训是缓解当前我国基层卫生人才严重匮乏的重要措施，2010年国家发改委等六部委下发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》提出，到2012年，以1～2年的转岗培训为主要培养途径，在全国培养6万名全科医生，基本实现城市每万名居民有1～2名全科医生，农村每个乡镇卫生院有1名全科医生［1］。培训效果评估是培训项目的重要组成部分，通过培训效果评估获得的培训项目有效性的信息，有助于提高培训工作的质量并为改善培训决策提供科学依据。在培训效果评估工作中，建立科学的评估指标体系是关键环节。目前国内对全科医生培训效果评估方面的研究较少，一些学者对全科医生培训效果进行了定性阐述，但多注重培训满意度方面，且多属于培训后评估，缺乏培训前后的比较［2］，尚未建立有效的评估指标体系。本研究以柯氏评估模型［3］为基础，结合全科医生转岗培训的特点，采用德尔菲法构建全科医生转岗培训效果评估指标体系，为客观评价全科医生转岗培训的效果，不断改善培训质量和效益奠定良好基础。

1 方法

1.1 研究方法 本研究采用德尔菲专家咨询法建立全科医生转岗培训效果评估指标体系。

1.2 研究步骤

1.2.1 成立项目协调小组 项目协调小组共有7人组成，其中高级职称2人、中级职称2人、卫生行政部门2人、硕士研究生1人。其主要任务是:遴选咨询专家、初步拟定评估指标群、编制专家咨询表、组织咨询活动并对结果进行统计分析。

1.2.2 确定咨询专家 根据本课题的研究目的，邀请25名全科医学教育和全科医疗实践领域的专家参与本研究的咨询。所有专家均具有中高级职称，工作10年以上。

1.2.3 初步拟定评估指标体系 在广泛查阅相关政策、文献的基础上，项目协调小组根据柯氏评估模型，初步拟定评估指标体系。柯氏评估模型是由美国学者柯克帕特里克在1959年提出的。该模型将培训效果分为反应层、学习层、行为层、结果层四个递进的层次，反应层指标反映了学员对培训的反应和满意度;学习层指标反映了学员对所学知识的掌握程度;行为层指标反映了学员将所学内容应用到实际工作中的情况;结果层指标反映了培训的个人绩效以及对组织发展的影响和作用。

1.2.4 开展专家咨询活动 按照德尔菲法的实施程序，通过电子邮件的方式进行两轮专家咨询。根据初步拟定的全科医生转岗培训效果评估指标体系，设计第一轮专家咨询表。表格内容包括专家基本情况、专家打分表格等。为提高咨询表的回收率，在发放第一轮咨询表的同时，附上专家邀请函，介绍本研究的目的和意义、德尔菲法、咨询时间安排等。第二轮咨询时，附上第一轮专家咨询的统计结果，供专家打分时参考。两轮专家咨询表中均要求专家对每项指标的“重要性”进行打分，同时请专家对初步拟定的指标体系提出意见和修改建议。“重要性”程度分为“很不重要”、“不重要”、“一般”、“重要”、“很重要”5个等级，依次赋值为:1、3、5、7、9。此外，为了解专家对咨询内容的权威程度，请专家同时填写熟悉程度评价表、判断依据及其影响程度量化表，其量化值见表1。

表1 熟悉程度、判断依据及其影响程度量化表Table1 Quantitative value of the degree of familiarity，judgment basis and its influence degree

1.2.5 筛选指标及确定权重 主要通过界值法［4］进行评估指标的筛选。根据每项指标重要性得分的算术均数、满分比、变异系数计算参考界值。算术均数和满分比为正向指标，其参考界值为“算术均数－标准差”，数值大于界值入选。变异系数为负性指标，其参考界值为“算术均数+标准差”，数值小于界值入选。规定必须同时不符合两个及两个以上尺度的指标才被删除。此外，针对咨询专家提出的指标体系修订意见，在经过项目协调小组讨论之后对指标体系进行筛选。采用专家咨询权数法［5］确定指标权重，以第二轮专家咨询结果为准。根据每项指标的平均得分，经过归一化处理得到每项指标的权重系数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据录入及统计分析，计算各项指标的算术均数、满分比、变异系数、专家积极系数 (E)、专家权威程度、专家意见协调系数 (W)。对数据进行描述性统计分析和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。几种主要统计指标计算方法如下:(1)E即咨询表的回收率，计算方法是实际接受咨询的专家人数 (m)与邀请的全部专家人数 (M)之比，公式为:E=m/M。(2)专家权威程度的决定因素包括专家做出判断的依据 (Ca)和专家对问题的熟悉程度 (Cs)，权威程度 (Cr)为判断依据和熟悉程度的算术均值，计算公式为:Cr=(Ca+Cs)/2。数值越大表明专家对咨询内容的权威程度越高。(3)W用于表示所有咨询专家对全部指标的评价结果的协调程度，该系数反映了不同专家意见的一致性，也是咨询结果的可信程度的指标［6］。W及其显著性检验的计算公式如下:

其中，m表示专家总数，n表示指标个数，d表示各个指标等级和与n个指标等级和均值之差。Sj表示相同等级指标;其中L表示i专家在评价中相同的评价组数;ti表示在L组中的相同等级数。W取值为0～1，其值越大，表示全部专家的协调程度越好，如果χ2检验有统计学意义，则说明专家评估或预测的可信度好，结果可取。

2 结果

2.1 专家的基本情况 本研究最终参与咨询的专家有19人，平均年龄为51.4岁。年龄分布:＜45岁2人 (占2/19)，45～岁5人 (占5/19)，50～岁8人 (占8/19)，≥55岁4人(占4/19)。专业分布:临床医学4人 (占4/19)，全科医学10人 (占10/19)，公共卫生5人 (占5/19)。学历分布:本科及以下9人 (占9/19);研究生及以上10人 (占10/19)。职称分布:副高级7人 (占7/19)，正高级12人 (占12/19)。工龄分布:＜20年1人 (占1/19)，20～年7人 (占7/19)，≥30年11人 (占11/19)。工作单位:高等院校12人(占12/19)，社区卫生服务机构及医院7人 (占7/19)。

2.2 专家积极程度 本研究第一轮发放专家咨询表25份，收回有效问卷21份，E为84.0%;第二轮发放专家咨询表21份，收回有效问卷19份，E为90.5%。

2.3 专家权威程度 本研究两轮咨询一级指标的权威程度见表2。

2.4 专家协调程度 第一轮W为0.314(χ2=39.027，P＞0.05)，表明所有专家之间的分歧较大，协调程度不好，结论可信度差。第二轮W为0.754(χ2=89.205，P＜0.05)，表明所有专家评价意见的协调性较好。

2.5 全科医生转岗培训效果评估指标体系及指标权重 在对两轮专家咨询结果统计的基础上，按照确定的指标筛选原则，并经项目协调小组讨论，最终确定了由4项一级指标、10项二级指标、18项三级指标、31项四级指标组成的全科医生转岗培训效果评估指标体系。1～3级评估指标及指标权重见表3。

表2 两轮咨询专家的权威程度Table2 The degree of specialist authority in two rounds consultation

表3 1～3级评估指标及指标权重Table3 Indexes and their weights of first grade，second grade and third grade

3 讨论

德尔菲法也称为专家调查法，美国兰德公司于1946年首次用这种方法来进行预测，其核心是采用匿名的方式进行几轮函询征求专家的意见，评价领导小组对每一轮的专家意见均进行汇总整理，作为参考资料再寄发给每位专家，供专家们分析判断，提出新的意见，如此反复，意见逐步趋于一致，最终得到一个比较一致的可靠性较大的结论和方案［6］。我国全科医学教育和培训尚处于探索阶段，本研究采用德尔菲法构建全科医生转岗培训效果评估指标体系，充分发挥专家的作用，且避免了个别专家意见的片面性。此外，本研究根据《卫生部办公厅关于印发＜基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲(试行)＞的通知》等最新政策文件确定专家咨询内容，使指标体系具备良好的科学性、导向性和时效性。

选择有代表性的专家是德尔菲法应用成败的关键［4］。本研究两轮专家咨询遴选的专家包括来自高等医学院校的研究学者，也包括来自社区卫生服务机构或医院的一线工作者，地理范围分布于北京、上海、广东等8个省市，涵盖了临床医学、全科医学、公共卫生等多个专业。此外，专家均具有副高级及以上职称，从事全科医学相关研究或工作的时间均在10年以上，具有较好的代表性。两轮德尔菲咨询的专家平均权威程度均为0.85(一般认为专家权威程度大于0.7即可以接受［7］)，表明本研究的咨询结果可信。

E大小反映了专家对该研究的关心程度。有文献指出，60%的回收率是好的，70%的回收率是非常好［8］。本研究两轮E分别为84.0%和90.5%，说明专家对本研究的关心程度很高。所有咨询专家的意见一致性越高，W越大。国内几项大型德尔菲法在卫生系统的应用研究结果显示，经过2～3轮专家咨询后，W一般在0.5左右波动［6］。本研究第二轮咨询后的W为0.754，经统计学检验，表明两轮咨询过后所有专家的意见已经趋于一致，专家的协调程度较好，结果可信度较高。

本研究以柯氏四级评估模型为基础，采用德尔菲法构建的全科医生转岗培训效果评估指标体系兼顾理论和实践两方面，涵盖了学员对培训项目的满意度、知识技能改善情况、培训后行为和绩效改变等多个维度指标，体现了培训效果评估的全面性原则。在此指标体系的指导下，全科医生转岗培训效果评估是一个长期、连续的过程，如在培训前对学员进行摸底调研，培训刚结束时进行学习层评估，培训结束一段时间之后再进行行为层及结果层的评估。该指标体系的应用将有利于客观评估全科医生转岗培训的效果以及进一步改善培训质量。

1 国家发展改革委，卫生部，中央编办，等.关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知［EB/OL］.http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20100430_359849.htm.2012－10－6.

2 徐庆锋，苏慧萍，涂正杰，等.全科医师骨干理论培训的效果评价及其影响因素分析［J］.中国全科医学，2011，14(12):3950－3952.

3 唐纳德L.柯克帕特里克，詹姆斯D.柯克帕特里克 (著).奚卫华，林祝君 (译).如何做好培训评估:柯氏四级评估法［M］.3版.北京:机械工业出版社，2007:21－39.

4 曾光.现代流行病学方法与应用［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994:250－259.

5 张立威.城市社区公共卫生服务评价指标体系研究 ［D］.大连:大连医科大学，2007:10－24.

6 贺佳，高尔生，楼超华.综合评价中权重系数及标准化方法的研究 ［J］.中国公共卫生，2001，17(11):1048－1050.

7 宋俐，羊海涛.应用德尔菲法建立农村基本公共卫生服务评价指标体系［J］.江苏预防医学，2011，22(2):10－11.

8 易静，胡代玉，杨德香，等.德尔菲法在肺结核发病影响因素筛选中的作用［J］.中国全科医学，2012，15(5):1492－1494.