杭州地区12家医院2009—2011年氟喹诺酮类药物的应用分析

王鼎盛，葛 敏

氟喹诺酮类药物是一类广谱、高效、低毒的化学合成抗菌药，属第三代喹诺酮类。近年来，已发展至以莫西沙星为代表的第四代。随着氟喹诺酮类药物的广泛应用，其细菌耐药性和不良反应问题已引起相关部门的重视。2006—2011年国家药品不良反应监测中心共4次通报了喹诺酮类药品相关的不良反应，2009年卫生部办公厅下发了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，特别指出要严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。本研究通过对杭州地区12家医院2009—2011年氟喹诺酮类药物的利用情况进行统计分析，以了解氟喹诺酮类药物在该地区的使用现状和趋势，为该类药物在今后的临床合理使用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 来源于中国药学会医院药学专业委员会《医院处方分析》课题组 (杭州地区)有关氟喹诺酮类药品的研究数据。2009—2011年杭州地区12家综合性医院参加该课题，其中9家三级医院和3家二级医院。应用单纯随机抽样方法，将每月每日处方编号，随机抽取3～4 d处方 (周六日、节假日除外)，每季度抽取10 d处方，每年共40 d。处方统计项目有药品名称、规格、单价、取药数量、用法用量、报销情况、使用科室和诊断等。

1.2 方法 应用Microsoft excel 2003对医嘱条目数、销售金额进行分类、求和等统计处理。按药品通用名统计口服和注射氟喹诺酮类药品的用药频度 (DDDs)及日均费用 (DDC)。(1)限定日剂量 (DDD)参照WHO推荐的限定日剂量、《临床用药须知》(2010 年版)［1］、《新编药物学》(第 17 版)［2］及结合药品说明书和临床使用情况确定。(2)DDDs=某药的总消耗量/该药的DDD值。(3)DDC=某药的总销售金额/该药的DDDs。(4)年平均增长率 (AARG)= 〔(止年费用或用量/始年费用或用量)1/(止年－始年)－1〕 ×100%［3］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，同组内两个或多个构成比比较采用组内构成比比较的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2009—2011年使用氟喹诺酮类药品的总医嘱数为301 355条，其中男性172 816条 (占57.35%)，女性128 539条 (占42.65%)。剔除数据库中未登记年龄的记录28 487条，发现18岁以下口服和注射使用氟喹诺酮类药品的患者1 257条 (占0.46%)，60岁以上的患者51 274条 (占18.79%)。

2.2 2009—2011年氟喹诺酮类药物医嘱数和销售金额情况各年度医嘱条数和销售金额比较差异均有统计学意义 (χ2值分别为537.70和21.33，P＜0.05)，其中2010、2011年与2009年比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)，而2010年与2011年比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)。3年中门诊医嘱条数、销售金额与病区比较差异均有统计学意义 (χ2值分别为362.41和5.88，P＜0.05，见表1)。

表1 2009—2011年氟喹诺酮类药物医嘱数和销售金额情况〔n(%)〕Table1 The number of patients receiving fluoroquinolone and consumption sum during 2009—2011

2.3 不同给药途径下氟喹诺酮类药物的销售金额情况 氟喹诺酮药物的给药途径主要分为口服、注射和外用 (包括滴眼、滴耳及塞肛)，三种给药途径下氟喹诺酮类药物销售金额间差异有统计学意义 (χ2=2 326.03，P＜0.05)，其中两两间差异亦均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 2009—2011年不同给药途径下氟喹诺酮类药物的销售金额情况〔万元 (%)〕Table2 The consumption sum of different route of administration of fluoroquinolones during 2009—2011

2.4 氟喹诺酮类药物具体品种的销售金额、DDDs、DDC及AARG 杭州地区注射和口服使用的氟喹诺酮类药品共有14种，主要使用的品种是左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星3种，其中左氧氟沙星的销售金额和DDDs均排在第一位，其次为莫西沙星。左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星的销售金额之和占总销售金额的93.40%(3 195.50/3 421.23)。各药品销售金额的年均增长除莫西沙星和吉米沙星为正增长外，其余均为负增长，DDDs的年均增长除莫西沙星和左氧氟沙星为正增长外，其余均为负增长。左氧氟沙星的DDDs的年均增长率为14.58%，而DDC年均增长率则为－15.55%。莫西沙星的销售金额、DDDs和DDC的年均增长均为正增长，而司氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、培氟沙星和依诺沙星的销售金额、DDDs和DDC的年均增长均为负增长。加替沙星的DDDs的年均增长为－33.33%，而DDC的年均增长率为17.81%。见表3。

3 讨论

3.1 关注儿童和老年患者使用氟喹诺酮类药物的安全问题目前，儿科患者是否禁用氟喹诺酮类药品仍存在争议。因为虽然动物和细胞实验表明一定浓度的喹诺酮类药物会造成软骨细胞损伤，但是在临床治疗中，人类使用喹诺酮药物时，发生的软骨病变的几率却很低，也缺乏儿童使用氟喹诺酮类药品的研究数据。本研究结果显示，杭州地区18岁以下使用氟喹诺酮类药品的患者占0.46%，表明考虑到氟喹诺酮类药物的软骨毒性，我国绝大多数临床医生选择不在儿童群体中使用该类药品，但这不是绝对禁忌，在某些特定情况下仍然可以使用，如其他药物治疗无效等，但应严格掌握适应证、用量和疗程并做好“知情同意”，告知家长可能会发生的软骨损害等不良反应［4］。氟喹诺酮类药物的不良反应最常见的是胃肠道反应，其次是中枢神经系统的反应和肝脏毒性，以及近几年备受关注的心脏毒性和对血糖的影响。有研究显示老年患者这些不良反应发生率显著高于非老年患者［5］。而且老年患者常常因存在不同的疾病而同时使用多种药物，导致药物相互作用的几率大大增加，因此要加强老年患者在使用氟喹诺酮类药物时不良反应的监测。

3.2 杭州地区使用氟喹诺酮类药物的总体评价 杭州地区2009—2011年氟喹诺酮类的药品销售金额相对稳定，门诊的医嘱条数明显多于病区，而销售金额则病区略多于门诊，并且门诊销售金额的比例呈逐年上升，说明门诊使用的较多是单价较低的品种。本研究结果显示越来越多的医生习惯使用口服剂型，使得注射给药的销售金额的比例逐年下降，而严玲等［3］对同一地区2001—2004年氟喹诺酮类药物的使用分析结果有所不同，其分析结果显示2001—2004年注射用氟喹诺酮类药物的比例呈上升趋势。这与氟喹诺酮类药物良好的药动学特性如口服吸收良好、生物利用度高和临床医生用药观念的转变有关，也从一个侧面说明国家对氟喹诺酮类的管理在该地区初见效果。

表3 2009—2011年不同品种的氟喹诺酮类药品销售金额、DDDs、DDC和AARGTable3 The consumption sum，DDDs，DDC and AARG of different varieties of fluoroquinolones during 2009—2011

3.3 杭州地区氟喹诺酮类药物的应用和趋势分析 2009—2011年3年间杭州地区氟喹诺酮类药物的销售金额相对稳定，最常用的品种是左氧氟沙星、莫西沙星、司氟沙星、洛美沙星和环丙沙星，这与全国合理用药监测办公室发表的一项调查结果是一致的［6］。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，其优异的抗菌活性和药动学性质得到了医生和患者的认可，DDDs逐年增加。随着药品集中招标采购和国家药品价格调控，左氧氟沙星的DDC逐年降低，其药物经济学优势更突出，使得同类品种氧氟沙星处于淘汰的边缘。莫西沙星为新型第四代氟喹诺酮类药物，是德国拜耳公司推出的产品，目前还无国产品种，因此其DDC相对偏高。莫西沙星近几年增长势头强劲，销售金额和DDDs均逐年增加，得益于其优良的作用机制和学术推广。莫西沙星除对铜绿假单胞菌的抗菌活性比左氧氟沙星弱外，其余都较左氧氟沙星强或相当，特别是对厌氧菌和青霉素耐药的肺炎链球菌有很高的抗菌活性。其代谢过程不依耐细胞色素C，因此避免了许多潜在的药物相互作用。肝肾功能不全的患者，其药动学无明显改变，因此老年患者也无需调整剂量，临床使用方便。帕珠沙星和依诺沙星由于其高昂的DDC限制了临床的使用。加替沙星曾在2001—2004年保持良好的增长势头，其DDDs年平均增幅为160.46%［3］。但2006年和2009年国家食品药品监督管理局通报了加替沙星引起血糖异常和严重的全身性损害和神经系统损害的不良反应，之后该品种的使用一直处于一个较低的水平。

本研究结果还显示该地区呈现一种倾向于使用左氧氟沙星和莫西沙星而其他品种日渐萎缩的趋势，可能与2011年开始的全国抗菌药物专项整治活动有关。活动内容严格规定了不同级别医院的抗菌药物品种数，其中氟喹诺酮类药品的口服和注射剂型各不得超过4种。那些临床常用、疗效良好、价格适中的品种成为医院的首选，这些品种用量的增加伴随着不合理用药的现象相对增多，如据国家药品不良反应监测中心通报，莫西沙星的不良反应报表中超适应证用于泌尿系统感染、妇科疾病、胆道疾病等的比例达到30%以上。因此，还应继续加强对氟喹诺酮类药物的使用管理如对氟喹诺酮类药物的专项处方点评，使氟喹诺酮类药物的使用更趋合理化。

1 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知 (2010年版)［S］.北京:中国医药科技出版社，2011:753－772.

2 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17版.北京:人民卫生出版社，2011:96－102.

3 严玲，王维.2001—2004年杭州地区18家医院喹诺酮类抗菌药使用分析 ［J］.医药导报，2007，26(1):88.

4 陆权.专家释疑 ［J］.中华儿科杂志，2004，42(3):191.

5 徐燕侠，陈莲珍，王淑洁，等.老年人使用氧氟沙星、左氧氟沙星注射剂安全性评价［J］.临床药物治疗杂志，2003，1(1):43.

6 全国合理用药监测办公室.2006—2011年6月监测点医院喹诺酮类药物的用药分析 ［J］.中国执业药师，2011，8(11):20.