军队师以上干部感染病原菌分布及药物敏感性分析

谭 庆，廖小平，孙煦勇，周小梅，杨 峰，陈文艳

目前，病原菌耐药已成为医院感染管理关注的焦点，常因病原菌耐药导致抗感染治疗失败、病死率上升、住院天数延长。老年人随着年龄增长、组织器官老化和脏器功能减退造成免疫功能下降，常患有多种严重基础疾病，且病情重、病程长，是医院感染的高危人群。军队师以上干部是革命的宝贵财富，是部队医院医疗保健及临床工作的重点，但同时因为其医疗条件较好，反复长时间住院治疗，抗感染多使用档次较高的抗菌药物，产生多重耐药的情况较一般老年患者更为严重，因此其感染治疗又是临床工作的难点。为探讨军队师以上干部常见病原菌感染及耐药情况，指导临床合理应用抗菌药物，提高治愈率及降低病死率，本研究对2005—2011年在我院住院治疗的军队师以上干部感染病原菌进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2005年1月1日—2011年12月31日在我院住院军队师以上干部临床标本2 761份，共89人，其中男85例，女4例;年龄47～94岁，平均年龄 (81±5)岁。标本来源包括痰、中段尿、分泌物、血液、脑脊液、咽拭子、腹腔引流液等。

1.2 细菌分离与鉴定 痰、尿液、体液等标本的细菌培养、分离与鉴定按全国临床检验操作规程 (第3版)进行操作，转种相应的分离平板进行分纯。血培养根据患者病情及抗菌药物使用情况选择培养瓶种类，在DL－TB64全自动血培养仪中培养，仪器监测阳性后转种分离平板。仪器监测5天显示阴性的标本直接报告。采用迪尔生物细菌测定系统 (DL－96Ⅱ)进行细菌鉴定。

1.3 药敏试验 按临床实验室标准化协会 (CLSI)推荐微量肉汤稀释法 (MIC半定量法)进行操作和判断结果。抗菌药物及肉汤稀释液购自珠海迪尔生物公司。

1.4 标准质控株 大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌 ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。同一患者多份标本分离出相同细菌只计1株;相隔＞7 d，再次由同一患者同一标本来源检出相同细菌计为2株。

2 结果

2.1 标本来源分布 收集2005年1月1日—2011年12月31日送检的住院军队师以上干部各类临床标本，共分离出病原菌420株，其来源分布见表1。

表1 标本来源分布Table 1 The specimen source and distribution

2.2 病原菌的分布 420株病原菌经细菌鉴定共有59种，其中革兰阴性菌358株，占总分离株85.24%，革兰阳性菌62株，占总分离株14.76%;分离率排在前10位的菌株共计315株，占总分离株的75.00%，依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、表皮葡萄球菌、洋葱伯克霍尔德菌、阴沟肠杆菌。见表2。

表2 病原菌的种类和分布Table 2 The pathogenic bacteria species and distribution

2.3 药物敏感性 分离前5位病原菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌，其药物敏感性见表3。

3 讨论

老年患者由于全身系统退行性变，免疫力下降，代偿能力降低，原发病较多，因此各种感染的发生率较高。军队师以上干部医疗条件较好，反复长时间住院治疗，抗感染多使用档次较高的抗菌药物，因此产生多重耐药的情况较一般老年患者更为严重。

我们对近6年在我院住院治疗的军队师以上干部进行病原学分析结果显示，感染病原菌主要为革兰阴性菌，与国内其他报道基本一致，分离率排在前10位的菌种中有8种 (金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌除外)为革兰阴性菌，依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、阴沟肠杆菌。其中以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌位居前两位，分别占19.76%和19.52%，与国内另两所部队医院徐雅萍等［1］、赵亚玲等［2］报道的以铜绿假单胞菌占首位有差别，这说明不同地区、不同医院和不同人群感染的病原谱存在明显差异，所以及时了解所在医院、所在病区甚至特殊人群病原体的分布特点和耐药性，有助于指导临床经验性抗菌药物治疗。

不同菌种对常用抗菌药物的敏感性不同且随着各类新型广谱抗菌药物的广泛使用，病原菌的构成比和药物敏感性都处于不断变化中。因此了解军队师以上干部这个特殊群体中感染常见病原菌对抗菌药物敏感性，对合理使用抗菌药物以提高疗效十分必要。本研究显示，本组病例所感染的革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，除对万古霉素、替考拉宁、新生霉素、米诺环素、阿米卡星、呋喃妥因敏感外，对其他大环内酯类、青霉素类、头孢类抗菌药物敏感性均低，对碳青酶烯类抗菌药物基本全部耐药。革兰阴性菌中大肠埃希菌对24种抗菌药物敏感率＞60%的有6种，铜绿假单胞菌有4种，肺炎克雷伯菌有9种，鲍氏不动杆菌有6种。其中检出数量较多的铜绿假单胞菌多耐药现象严重，这种耐药性是由一种细菌内的多排泵 (蛋白质)所引起，然而这种泵蛋白随时被表达，或者因环境改变导致基因突变［3－5］。另外铜绿假单胞菌可产生β－内酰胺酶、靶位改变、膜孔蛋白丢失造成膜通透性改变，也可产生碳青酶烯酶，还容易在气管插管等表面形成生物膜，阻止人体免疫系统及抗菌药物对其杀灭而增加耐药性［6］。本组患者资料中铜绿假单胞菌仅对多黏霉素E、多黏霉素B、头孢哌酮舒巴坦钠敏感性较高。另外，美罗培南及亚胺培南对铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌的敏感性较低，这与文细毛等［7］报道的全国医院感染监控网老年患者医院感染病原菌及其耐药数据有显著差别。分析原因为文细毛的数据为2005年的统计数据，近年来由于碳青酶烯类抗菌药物在全国范围内的大量使用，且军队师以上干部出于重点保护等特殊原因普遍使用该类药物造成了其在该群体内严重耐药的现状。

表3 前5位病原菌对抗菌药物的敏感率Table 3 Antimicrobial sensitive rate of the top 5 pathogens

本研究中氨基糖苷类抗菌药物阿米卡星对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌敏感性较高，这是由于这类抗菌药物因固有的耳、肾毒性在军队师以上干部较少选用。新一代的氨基糖苷类抗菌药物抗菌谱广，抗菌活性强，抗交叉耐药性好，其耳、肾毒性远低于以往品种，可考虑在该群体的合适病例中使用。

本研究显示多黏霉素E对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌表现出较好的敏感性。国内外近期研究表明，多黏菌素E对治疗多药耐药革兰阴性菌感染，特别是铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌引起的严重感染都有较好的临床疗效［8－11］。但追溯医嘱未见其在我院军队师以上干部的感染治疗过程中使用，分析原因考虑是该药较严重的肾毒性及神经系统毒性从而限制了在该群体中的应用［12］。随着多耐药革兰阴性菌感染增多，多黏菌素类的使用会继续增加。然而如何选择治疗方案使药效最大、毒性最小，并避免耐药产生仍有待进一步研究。

1 徐雅萍，李晓霞，周玉，等.老年患者肺部感染病原菌及药物敏感性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(4):810－811.

2 赵亚玲，那军.2000－2003年西安地区部队老干部痰培养细菌分布及药敏分析 ［J］.中国老年学杂志，2005，25(1):101－102.

3 姚正国，范秋莲，郭华国，等.老年患者铜绿假单胞菌医院感染的危险因素与耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(9):1163－1164.

4 衣美英，刘迎春，王鹏远，等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌外膜孔蛋白与β－内酰胺酶研究 ［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(10):1198－1200，1203.

5 金正江，李从荣.铜绿假单胞菌主动外排系统MexAB－OprM与耐药的关系研究［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(8):5－7.

6 吴安华.铜绿假单胞菌多重药物主动外排泵与抗生素耐药 ［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(1):97－99.

7 文细毛，任南，吴安华，等.全国医院感染监控网老年患者医院感染病原菌及其耐药特征分析［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(12):1346－1348.

8 李然，王睿，李碧艳.多黏菌素对泛耐药革兰阴性杆菌严重感染临床应用新进展［J］.中国药物应用与监测，2009，6(6):364－367.

9 Levin AS，Barone AA，Penco J，et al.Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug－resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii［J］.Clin Infect Dis，1999，28(5):1008－1011.

10 Michalopoulos AS，Tsiodras S，Rellos K，et al.Colistin treatment in patients with ICU－acquired infections caused by multiresistant Gramnegative bacteria:The renaissance of an old antibiotic［J］.Clin Microbiol Infect，2005，11(2):115 －121.

11 Bukhary Z，Mahmood W，Al－Khani A，et al.Treatment of nosocomial meningitis due to a multidrug resistant Acinetobacter baumannii with intraventricular colistin ［J］.Saudi Med J，2005，26(4):656－658.

12 桑福德.桑德福抗微生物治疗指南［M］.41版.北京:中国协和医科大学出版社，2011:98.