医务人员视角下的东中西部城市社区卫生综合改革评价

张艳春，秦江梅，张丽芳，吴 宁，刘利群，周 巍，王丽坤

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出使城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及的总目标。社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系中的重要组成部分，因此社区卫生综合改革是医改目标的重要环节［1］。但是，我国东、中、西部地区城市社区卫生基础不同，社区卫生综合改革工作进展也不相同。社区医务人员作为服务提供方的代表，是社区卫生综合改革的重要利益相关方，其对综合改革的认识、满意度和建议直接关乎社区卫生政策的落实、居民的服务质量和满意度［2］。为促进社区卫生政策更有利于我国不同地区社区卫生服务机构的健康发展，推进综合改革进展，本研究基于对全国8个典型城市社区卫生综合改革的系统调研，从东中西部医务人员视角反映改革前后工作变化、医务人员对社区卫生综合改革的评价及下一步工作建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 抽取东部 (杭州、无锡)、中部 (合肥、铜陵、武汉)、西部 (成都、宝鸡和石河子)8个城市为样本城市，每个城市采取单纯随机抽样的方法抽取12个社区卫生服务中心，调查对象为社区卫生服务中心当天所有在岗的医务人员。

1.2 调查方法 选择医学院学生或社区卫生服务人员为调查员，通过预调查和统一培训，由调查员对社区医务人员采取问答的方式收集资料。调查内容包括以下四部分:(1)医务人员的性别、年龄、职称等人口学指标。(2)医改实施后个人工作的变化情况，包括工作环境、培训机会、工作积极性、工作量、创收压力、基本药物使用、抗生素使用、预防保健服务种类、主动性服务项目等。(3)社区卫生综合改革后医务人员对工作环境、培训、收入、人事制度 (如编制、招聘等)、基本药物制度、绩效考核、基本公共卫生工作、医保政策等的满意度。满意度评价采用5分法，分为“非常满意”、“比较满意”、“一般”、“不太满意”、“很不满意”，在此基础上还增加了“说不好/不清楚”选项，以回答“非常满意”、“比较满意”、“一般”的作为“满意”计算满意度。(4)医务人员对下一步社区卫生综合改革需要改善的建议。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.0对调查数据进行双录入，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用多个样本率比较的χ2检验，三组间比较的检验水准为α=0.05，组间两两比较的检验水准为α=0.0125。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 在8个社区卫生综合改革典型案例城市中，共调查2 434名社区医务人员，发放问卷2 434份，回收有效问卷2 434份，有效回收率为100.0%。东、中、西部样本量分别为991人、798人和645人，分别占样本总量的40.7%、32.8%和26.5%。调查对象平均年龄为36.1岁;其中女1 784人 (占73.3%)，男650人 (占26.7%);学历构成:大专以下 581人 (占 23.9%)，大专 1 025人 (占42.1%)，本科及以上828人 (占34.0%);工作类别:全科医生657人 (占27.0%)，专科医生224人 (占9.2%)，护士718人 (占29.5%)，公共卫生人员251人 (占10.3%)，其他技术人员482人 (占 19.8%)，管理人员102人 (占4.2%)。

2.2 东、中、西部城市社区医务人员对医改前后社区卫生工作的评价 东、中、西部城市社区医务人员在评价自身工作环境、培训机会、工作积极性、工作量、创收压力、基本药物比例、抗生素使用比例、预防保健服务、主动性服务、收入、社会形象、居民信任度12个方面，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。中部城市医务人员认为工作环境变好、培训增多、基本药物比例增加、预防保健服务增加、主动性服务增加及收入增加等方面的比例高于东部，在预防保健服务增加、主动性服务增加及收入增加等方面的比例高于西部城市;西部城市医务人员认为工作积极性变高、工作量增加、创收压力变大等方面的比例高于东部和中部，在基本药物比例增加、抗生素比例降低、收入增加、社会形象变好及信任程度提高等方面的比例高于东部，差异均有统计学意义 (P＜0.0125，见表1)。

2.3 东、中、西部医务人员对社区卫生综合改革各方面的满意度 东、中、西部地区城市社区医务人员对各项目的满意度评价中，在工作环境、培训机会、人事制度、基本药物制度、基本公共卫生服务方面差异均无统计学意义 (P＞0.05);在综合改革初步成效、工资收入、绩效考核、医保政策方面差异均有统计学意义 (P＜0.05)。东、中、西部地区社区医务人员对社区卫生综合改革初步成效的满意度两两比较，差异均有统计学意义 (P＜0.0125);在工资收入方面，中部城市最高为65.2%，高于东部 (56.3%)和西部城市 (56.9%);在实施绩效考核方面，中部 (73.4%)和西部 (73.0%)高于东部 (68.2%);在医保政策方面，东部城市为80.9%，低于中部 (86.7%)和西部城市 (87.8%)，差异均有统计学意义(P＜0.0125，见表2)。

2.4 东、中、西部医务人员认为社区卫生服务机构下一步改革要改善的方面 东部城市认为社区卫生服务机构下一步改革要改善的方面排在前三位的依次是绩效工资制度改革(58.6%)、加强基础设施建设 (46.7%)、增加基本药物种类(41.9%);中部城市排在前三位的依次是加强基础设施建设(56.4%)、增加基本药物种类 (51.1%)、增加培训机会(46.2%);西部城市排在前三位的依次为绩效工资制度改革(51.6%)、增加培训机会 (51.0%)、加强基础设施建设(50.4%)。东、中、西部地区城市社区医务人员对下一步改革的建议中，在增加公共卫生项目方面差异无统计学意义 (P＞0.05);在加强基础设施建设、增加培训机会、增加基本药物种类、人事分配制度改革、绩效工资制度改革、合并一般诊疗费、提高报销比例方面差异均有统计学意义 (P＜0.05)。东部地区医务人员对实行绩效工资改革的要求强于中部和西部，中部地区对增加基本药物种类的要求强于东部和西部，中部地区对基础设施建设和增加培训机会的要求强于东部，西部地区对增加培训机会的要求强于东部，差异均有统计学意义(P＜0.0125，见表3)。

表2 东、中、西部城市社区医务人员对社区卫生综合改革的满意度〔n(%)〕Table 2 Community health workers'satisfaction on community health reform in the east，middle and west part of China

表3 东、中、西部城市社区医务人员对下一步改革的建议〔n(%)〕Table 3 Community health workers'recommendations on community health reform in the east，middle and west part of China

3 讨论

3.1 在社区卫生综合改革的实施中，中西部地区工作改善的幅度大于东部地区 整体上，从社区医务人员角度看，中西部地区工作改善幅度大于东部地区。在医改前后社区卫生工作变化方面，主要体现为工作积极性变高、抗生素使用比例降低、社会形象变好和居民信任度提高;在医务人员满意度方面，主要体现为对综合改革初步成效的评价和对医保政策的满意度较高。

相关研究显示，东部地区经济基础较好，在新一轮医药卫生体制改革实施之前已经率先开展了诸多探索，如杭州市2006年就启动了以“收支两条线”为核心的基层医疗卫生机构综合改革。与东部地区相比，中西部地区特别是西部地区的社区卫生服务机构以非政府举办为主，综合改革之前得到的政府支持较少［3］。但在新医改推动下，中西部地区社区卫生服务机构在人力、财政及政策方面得到的支持越来越多，在运行机制改革方面也做了诸多探索。首先，公共卫生服务经费逐年增加，《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》指出，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元［4］;各地规范化建设不断推进，2011年合肥市将社区卫生服务机构纳入规范化建设民生工程，陕西省宝鸡市2008—2010年连续三年投入4 500万完善全市社区卫生服务机构设备配置;同时在非政府举办机构运行机制改革方面做了有益探索，如铜陵市采取模拟核编的形式，保证不同举办主体机构享受同等政策［5］。因此，西部地区的改革带来的成效较东部地区高。

3.2 中西部地区医务人员对加强基础设施建设和增加培训机会的要求高于东部 在对今后要求改革方面东部和西部地区对绩效工资改革要求最强烈，中部地区对加强基础设施建设的要求最强烈，东中部地区对增加基本药物种类的要求也较强烈。这可能是由于东部地区经济发展较快、基础建设相对较好，西部地区在基础设施建设方面中央财政转移支付较多，在建设方面有较大投入，而中部地区得到的基础设施投入相对较少。中西部地区还要求进一步增加培训机会，这与其较落后的经济发展水平和薄弱的基础直接相关。

3.3 东部地区医务人员认为工资收入增加的比例最小，对绩效工资改革的要求最强烈 在对工作变化的评价中，东部地区仅有20.8%的医务人员认为收入增加，41.9%的医务人员认为工作积极性增加，在东中西部中比例均最低;对工资收入的满意度评价中，东部地区医务人员满意度也最低;对下一步改革建议中，东部地区医务人员对绩效工资改革的要求最强烈，该指标与收入分配相对应。关于绩效工资改革，当前医疗机构绩效工资改革还不完善，具体体现在:一是缺乏有效的绩效工资考核机制，缺乏对科室绩效的计划、考评、分析与改进和绩效管理的制度，基础薪酬比重过大，绩效薪酬部分过小的现象普遍存在;二是综合管理指标量化困难，难以体现公正性［6］;三是实施基本药物制度后，社区卫生服务机构药品收入减少，加之政府补偿不完全到位，人员编制不足等问题，导致绩效工资改革难以落到实处［7］。

3.4 东中部地区增加基本药物种类的要求高于西部 东中部地区医务人员对增加基本药物种类的要求也比较强烈，基本药物种类过少是基本药物制度实施的主要问题之一。研究表明，社区基本药物目录中的药物规模品种以700种左右为宜［8］，2009年国家基本药物目录中的药品仅307种，尽管全国大部分省市区已经对目录进行了增补［9］，但基本药物种类仍不能满足医生用药和居民需求。

4 建议

4.1 继续加强对中西部地区基础设施和人才培养支持，促进社区卫生服务全面、均衡、可持续发展。与东部地区相比，中西部地区经济仍然比较落后，同时社区卫生服务基础仍较薄弱。虽然目前我国已经形成对中西部地区公共卫生服务的持续投入机制，但是在基础设施和人才培养方面还以阶段性项目为主，建议制定中西部地区基础设施和人才培养中长期规划，促进全国范围内社区卫生服务的全面、均衡与可持续发展。

4.2 进一步推进运行机制改革，重点加强绩效工资制度改革。在进行绩效工资改革时，首先要保证医务人员整体工资水平不低于改革之前。同时，合理的绩效工资应建立在有效的绩效考核制度基础上，以服务数量、服务质量、居民满意度以及医药费用等指标进行考核，不仅逐步提高员工的工资收入，还要制定科学合理的内部考核机制，保证考核的公平和公正［10］。

4.3 完善基本药物制度，满足医务人员用药需求。医务人员的用药需求是居民需求的真实反映。因此，建议进一步完善基本药物制度，基本药物种类以满足医务人员用药需求为前提，规定社区卫生服务机构必须使用社区基本药物目录中的药品，但应根据需要确定一定比例的目录外药品［8，11］。

1 中华人民共和国人民政府网.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ［EB/OL］.http://www.gov.cn/jrzg/2009－04/06/content_1278721.htm.

2 范翠萍，孙树学，龚勋，等.三试点城市社区卫生服务机构医务人员的满意度及稳定性分析 ［J］.中国全科医学，2010，13(11):3497.

3 赵琨，张艳春，姚红霞.不同举办主体社区卫生服务机构服务提供比较研究 ［J］.中国全科医学，2010，13(8):2430－2432.

4 中华人民共和国人民政府网站.关于促进基本公共卫生服务均等化的意见 ［EB/OL］.卫妇社发 ［2009］70号.http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

5 卫生部妇幼保健与社区卫生司，卫生部卫生发展研究中心.社区卫生综合改革研讨会经验交流材料［Z］.2012.

6 陈健，孙爱国，刘新荣.公立医院绩效工资分配中存在的问题与管理对策探讨 ［J］.中国医药导报，2012，9(14):161－162.

7 黄育萍.基层医院绩效工资改革现状分析［J］.中国农村卫生事业管理，2012，23(4):341－342.

8 张新平，郑双江，田昕.社区卫生服务机构基本药物可获得性研究［J］.中国卫生政策研究，2010，3(6):14－17.

9 中华人民共和国卫生部网站.卫生部药政司召开会议研究规范省级药品增补工作 ［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3582/201106/52013.htm.

10 叶盛.社区卫生服务综合改革应注重医务人员和社区居民满意度［J］.医学与社会，2008，21(4):22－23.

11 张艳春，党勇，赵琨，等.社区卫生服务药品政策实施的利益相关者分析 ［J］.中国卫生政策研究，2010，3(5):47－51.