锁骨近端骨折伴同侧严重胸锁关节脱位1例

董永康 唐成林 黄岚峰 柳万国 边 帅 (吉林大学第二医院骨外科，吉林 长春 130041)

锁骨骨折伴同侧胸锁关节脱位是一种受伤机制不明的罕见的复杂损伤，此类损伤发生机制尚不明确，其治疗方法选择尚存在较大争议。

1 资料与方法

1.1 基本资料 患者，男，16岁，车祸致右肩部疼痛伴右上肢活动受限12 h，于2012年1月15日急诊入院。入院查体:患者平板车推入病房，右上肢拒绝活动。右侧锁骨近端皮肤可见淤斑、肿胀，局部压痛，骨擦音，骨擦感(+)，胸锁关节处空虚。四肢末梢血运正常，动脉搏动良好，感觉及运动未见异常改变。

1.2 辅助检查 术前右肩关节正位X线片提示:右侧锁骨近端骨质不连续，骨折近端翻转移位畸形，胸锁关节完全脱位(图1a)。术前锁骨CT三维重建示:右侧锁骨近端骨质不连续，近端骨折块以骨折部位为中点向外顺时针严重翻转移位约100°(图1b)。故综合临床表现及影像学资料诊断为:右锁骨近端骨折伴同侧严重胸锁关节脱位。

图1 术前影像学改变

1.3 手术治疗 入院后在全麻下行右锁骨骨折及右胸锁关节脱位切开复位内固定术。手术方法:沿右锁骨近端及胸锁关节取弧形切口长约20 cm，暴露锁骨近端和胸骨柄和部分胸骨体。胸锁关节处锁骨近端消失，仅残留软骨帽。在锁骨骨折端下方发现翻转移位的骨折近端，用巾钳临时固定在锁骨近端，牵引、翻转复位，纠正成角和旋转移位后克氏针临时固定后用9孔弧形重建钛板固定，缝合脱位处受损关节囊及韧带，骨折及脱位处固定牢固无异常活动。术后1 d右肩关节正位X线片及锁骨CT三维重建示:右锁骨骨折及右胸锁关节复位良好(图2)。患者使用三角巾悬吊3 w，无不良主诉，患肢感觉、运动及末端血运良好。术后4个月在我院复查拍摄右肩关节正位X线片(见图3a)。患肢感觉，运动状态良好，无不良主诉。术后1年，右肩关节及患肢感觉，运动状况良好，于我院取出内固定物，术后右肩关节正位X线片见图3b。

图2 术后1 d影像学改变

图3 术后4个月、1年右肩关节正位X线片

2 讨论

胸锁关节是上肢骨与躯干骨连结的唯一关节，由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第1肋软骨的上面构成，是人体最稳定的关节之一，其外即附着有坚韧的关节囊，同时囊外配有强大而富有韧性的韧带加强固定〔1〕，故单纯的胸锁关节脱位并不常见，仅占肩关节脱位总数的约3%。而锁骨近端骨折在锁骨骨折中也较为罕见，占全部肩关节损伤＜5%〔2〕。因此，锁骨骨折伴随的同侧胸锁关节脱位是一种非常罕见的复杂的复合性损伤。此类复合损伤多数为青少年且发生在运动或车祸等意外事故中，产生机制尚不明确。Hardy〔3〕曾提出假设:此种复合损伤的发生是源于运动或车祸中产生的巨大能量而造成的多重伤害。分析本病例患者的受伤机制:肇事车辆从身后撞飞患者使其跌落至引擎盖，以此产生的暴力能量造成患者同侧复合损伤，此过程基本符合上述假设。通过分析此前所报道文献及此次患者的受伤机制可判断:暴力的巨大能量造成的多重伤害是导致同侧锁骨骨折并伴同侧胸锁关节脱位的重要因素。

本病例患者入院后，迅速、准确且完整的检查与诊断非常重要，特别是因骨折断端的游离骨块具有高度不稳定性，首先要对其引起足够重视:受巨大暴力作用而产生的脱位游离骨块，会发生旋转、移位，其旋转角度甚至可达90°以上〔4〕，方向不明的游离骨块会增加邻近组织的损伤风险〔5〕，造成呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，感觉异常等。合理的影像学检查对于分析并判断此类复合损伤的作用显著。其中，普通X线平片因平面影像叠加干扰，存在可能漏诊、无法准确判断游离骨块的准确位置及旋转角度等问题，MRI及超声虽在理论上有助于对骨折及脱位的判断〔6〕，但MRI费用高昂且很多医院并不提供24 h拍摄服务，超声影像不直观，故不推荐作为常规检查选择。CT三维重建能够快速，准确地提供足够的关于临近组织器官、断端的位置及骨折的严重程度的信息〔7〕，是判断骨折移位程度，明确脱位方向，选择手术方式及紧急情况下的优先选择。同时，判断临近重要组织及器官的损伤情况不能单纯根据游离骨块的旋转角度，一定要结合患者的实际状况综合判断〔8〕。

此种复合损伤在治疗上不提倡保守治疗〔8〕，需要进行切开复位内固定。目前的手术方法尚无统一标准，主要的内固定方法主要有3种:①单纯克氏针内固定〔11〕;②克氏针+钢丝/张力带固定〔7，10〕;③钢板螺钉内固定〔8，11，12〕(弧形重建板，直重建板，钩钢板等)。单纯克氏针内固定操作简单费用较低，但固定胸锁关节的位置易出现退针，且折弯的克氏针尾部长时间易摩擦皮肤，而不折弯的克氏针更是有游离入胸腔的危险〔13〕。使用克氏针+钢丝/张力带固定脱位关节可有效避免上述情况的发生〔7，10〕，但其稳定性相对钢板内固定较差，易疲劳，固定牢固程度不甚理想〔14〕。以钢板为代表的生物力学的材料是目前比较理想的内固定选择，其优点均在于可同时牢固固定骨折及脱位的两端，减少手术复杂程度，提高手术效率，并且钢板的自身强度高，固定牢固程度强，有效地减少了传统固定方法的缺陷〔8，11，12〕。但钢板螺钉内固定比照传统手术方式费用较高，所以，笔者建议应针对不同患者的承受能力及实际病情选择最适合的手术治疗方式。最后，尽可能修复受损的关节囊及韧带，加强胸锁关节的牢固程度，减少取出内植物后胸锁关节再脱位的发生风险。

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