快速康复外科理念对老年胆囊手术患者术后康复的影响

范桂红 张丽艳 王桂梅 方淑彩 关淑芬 邢 雪

(齐齐哈尔医学院第一附属医院普外科，黑龙江 齐齐哈尔 161041)

人口老龄化使高龄胆囊切除手术患者逐渐增多，而由于高龄患者机体器官功能和认知功能的减退，术后应激反应增强，往往导致术后机体恢复较慢、并发症发生率较高、住院时间延长等。快速康复外科理念在近年来得到了较为广泛的应用，且取得了较好的临床疗效。本文对我院应用快速康复外科理念进行胆囊切除手术的老年患者临床资料进行回顾性分析，探讨快速康复外科理念在高龄胆囊切除手术中的安全性、有效性及对术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2012年1月在我院接受胆囊切除手术的84例高龄患者为研究对象，根据围术期是否采用快速康复外科理念分为快速康复外科组和对照组。快速康复外科组44例，男18例，女26例，年龄66～76岁，平均(68.7±2.4)岁，其中胆囊结石19例，胆囊结石合并胆总管结石4例，急性胆囊炎17例，胆囊穿孔4例;29例采用腹腔镜手术，15例采用开腹手术。对照组40例，男17例，女23例，年龄65～75岁，平均(68.2±2.9)岁，其中胆囊结石20例，胆囊结石合并胆总管结石4例，急性胆囊炎18例，胆囊穿孔2例;25例采用腹腔镜手术，15例采用开腹手术。所有患者均经详细病史采集、查体及相关辅助检查明确诊断，均无糖尿病、心脑血管疾病及肝肾功能异常等并发症，符合手术适应证。两组患者性别、年龄、发病情况等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 快速康复外科组 围术期采用快速康复理念进行术前准备工作和治疗。①术前教育:所有患者于入院后详细告知快速康复外科治疗具体过程，进行心理护理，减轻患者焦虑及恐惧。②术前准备:术前6 h禁食，2 h禁饮水;常规不在术前留置或麻醉后留置胃管、尿管，且在患者苏醒后立即拔除，不做常规的术前肠道准备;于术前使用抗生素1次，术后使用1～2 d。③麻醉:采用全身麻醉联合硬膜外麻醉。④输液控制:术中液体输入量控制在30～40 ml/kg，术后2 000 ml/天左右。⑤引流管处理:于术后12～24 h拔除引流管。⑥术后镇痛:采用硬膜外镇痛泵镇痛，配合口服非甾体类止痛剂。⑦促进排气排便:术后8～12 h给予缓泻剂。⑧鼓励早期下床活动，0～6 h床上活动，6～24 h下床活动。⑨术后6 h饮少量水，24～36 h过渡到半流食。

1.2.2 对照组 围术期对患者进行常规准备工作和治疗。①术前教育:手术前1 d与患者进行常规术前谈话，告知手术方式、术前准备及其意义。②术前准备:术前8～12 h禁食、水;术前常规留置胃管、尿管，胃管于肛门排气后拔除，尿管于术后2～3 d拔除，于手术前晚常规给予清洁灌肠;术前常规使用抗生素1次，术后使用2～3 d。③麻醉:采用全身麻醉。④输液控制:未给予特殊控制或处理。⑤引流管处理:于术后24～48 h拔除引流管。⑥术后镇痛:常规采用阿片类止痛剂。⑦促进排气排便:未给予缓泻剂。⑧患者于拔除胃管、尿管后或根据患者意愿下床活动。⑨术后严格禁食、水，于患者肛门排气后进食、水。观察并记录所有患者手术前后血皮质醇及血糖变化、下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间、并发症发生情况等。

1.3 出院标准 患者无腹痛、腹胀、恶性等症状，能进半流食，体温正常，能在病区内自由活动，且无需补液，患者有意愿回家休养，可嘱其出院。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0软件行t，χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术前后血皮质醇及血糖变化 两组患者术后血皮质醇及血糖均较术前明显增高(P＜0.05)，差异均有统计学意义，但对照组增高更明显(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后血皮质醇及血糖比较(±s)

表1 两组患者手术前后血皮质醇及血糖比较(±s)

与同组术前比较:1)P＜0.05

术后快速康复外科组 44 462.7±136.4 496.7±142.51) 4.86±0.33 5.57±0.741)组别 n 血皮质醇(nmol/L)术前 术后血糖(mmol/L)术前＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05对照组 40 460.8±138.9 562.7±148.91) 4.92±0.27 6.98±1.141)t值 0.063 2.075 0.907 6.652 P值

2.2 两组患者术后下床活动时间、肛门排气时间及住院时间比较 快速康复外科组下床活动时间、肛门排气时间及住院时间均明显缩短(P＜0.01)。见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况 快速康复外科组术后有1例出现胆瘘，并发症发生率为2.3%;对照组出现胆瘘1例，肺部感染4例，下肢静脉血栓1例，切口脂肪液化1例，并发症发生率为17.5%，对照组并发症发生率明显高于快速康复外科组(χ2=4.009，P＜0.05)。所有出现并发症的患者均经保守对症处理后痊愈。

表2 两组患者术后下床活动时间、肛门排气时间及住院时间比较(±s)

表2 两组患者术后下床活动时间、肛门排气时间及住院时间比较(±s)

组别 n 下床活动时间(h)肛门排气时间(h)住院时间(d)快速康复外科组44 15.7±7.2 35.6±12.5 3.6±1.2对照组 40 56.8±13.7 54.2±21.7 7.8±2.1 t值 16.963 4.752 11.108 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3 讨论

近年来快速康复外科理念取得了较大成功并受到了广泛关注和推广。快速康复外科的内涵是以保持患者围术期病理生理情况的相对稳定为根本出发点，并采取一系列成熟、稳定的临床技术，最大限度地减轻患者的脏器功能障碍以及应激反应，降低手术并发症发生率，从而有效缩短患者康复时间〔1〕。

高龄患者认知和沟通能力相对较差，快速康复外科理念要求医护人员术前积极与患者进行交流，尽可能减少患者及家属的紧张因素和疑虑，其中对围术期相关知识的详细介绍尤为重要。快速康复外科理念中，术前不做清洗灌肠，避免了对肠蠕动的干扰，有效减少术中结肠胀气，能在一定程度上缩短术后肛门排气时间。术前不留置胃管，而于麻醉后下胃管，能有效防止术中误吸，且有利于术野的显露及术后胃肠功能的恢复。术后立即拔除胃管不仅能减轻患者痛苦，而且能有效避免胃管对咽喉部的刺激及肺部感染等并发症的发生。已有很多研究证实，在腹部择期手术时无需常规使用胃管减压引流〔1〕，尽管各类导管仅可能在长期使用时才会引起并发症，但由于其严重影响患者术后的活动，在一定程度上增加了患者的心理负担，从而影响患者术后的康复。严格控制围术期输液量也是快速康复外科理念中的重要措施之一，有研究表明，过多的输液量不利于胃肠功能的恢复，而且心肺负荷加重，增加术后并发症发生率，延长住院时间〔2〕。

手术应激反应普遍存在于整个围术期，是决定和影响术后患者康复的重要因素。手术创伤所引起的疼痛是应激反应增强的主要原因。应激反应所引发的神经内分泌免疫反应将会持续一段时间，并对患者术后康复造成一定的影响，所以采用合理有效的麻醉镇痛措施显得尤为重要〔3〕。快速康复外科理念中应用全身麻醉联合硬膜外麻醉，不仅能在术中达到理想的麻醉效果，而且可以通过阻断交感神经，避免交感神经兴奋和儿茶酚胺释放，从而降低手术应激反应。很多临床研究已经证明，硬膜外麻醉具有良好的抑制手术创伤导致高应激反应的作用，这可能与局麻药直接作用于神经根，阻断伤害刺激传入作用有关。术后血糖增高是机体应激反应增强的重要表现，疼痛可引起促肾上腺皮质激素(ACTH)和促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)分泌增加，导致糖皮质激素分泌增加，血糖升高〔4〕。皮质醇是机体应激反应的另一个灵敏指标，机体受创伤后，下丘脑-垂体肾上腺皮质轴兴奋，同时分泌大量糖皮质激素，从而使得血中皮质醇浓度迅速升高，若应激反应持续存在，血皮质醇将较长时间地维持在高水平。本研究表明全麻联合硬膜外麻醉能有效缓解手术疼痛所引起的应激反应，在一定程度上利于患者进行早期下床活动及营养补充。

术后早期鼓励患者尽快恢复饮食及床上、下活动在快速康复外科理念中占有重要地位。早期饮水、进食，能在一定程度上促进肠蠕动的恢复，保护肠黏膜，同时进食还能促进门静脉循环、加速器官功能的恢复。术前不留置尿管、术后立即拔除尿管，减少了对尿道的刺激，术后早期拔除腹腔引流管，同时使用促进肠蠕动的药物缓泻，早期下床活动，有利于胃肠道及心肺功能的恢复和降低泌尿系感染发生率。有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率〔5〕。同时，通过有效处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，也更有利于进行早期肠内营养支持。另外，术后患者长期卧床，会使肌肉丢失增加、肌肉强度降低，还会对肺功能及组织氧化能力造成损害，增加静脉淤滞及血栓形成的风险。因此，医护人员应对患者术后活动进行系统的计划和组织，与患者多进行沟通，制定术后活动计划表，确保患者每天顺利完成康复训练目标。本研究也证明了快速康复外科理念在术后康复中的重要作用，与文献〔6，7〕等的研究结论基本一致。

1 Wilmore DW，Kehlet H.Recent advances:management of patients in fasttrack surgery〔J〕.BMJ，2001;322(7284):473-6.

2 Holte K，Kehlet H.Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery:A need for reassessment in fast-track surgery〔J〕.J Am Coll Surg，2006;202:971-89.

3 应 隽，钱燕宁，张国楼.术后镇痛手术病人康复的进展〔J〕.临床麻醉学杂志，1999;15:214.

4 傅诚章，林桂芳.糖皮质激素与麻醉手术应激进展〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册，1995;16:205-7.

5 Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding versus nilbymouth after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕.BMJ，2001;323(7316):773-6.

6 Jakobsen DH，Sonne E，Andreasen J，et al.Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care〔J〕.Colorectal Disease，2006;8:683-5.

7 朱继巧，贺 强，陈大志，等.快速康复外科理念在老年患者急诊胆囊切除术中的应用〔J〕.中国普通外科杂志，2010;19(9):1013-5.