非脱垂子宫经阴道切除术86例临床分析

黄雅容

（广东省陆丰市人民医院 广东 陆丰 516500）

全子宫切除术为妇科最基本的手术方式，传统手术方式为经腹手术，只有少数合并子宫脱垂患者经阴道手术。近十多年来，由于手术器械的改进，非脱垂子宫经阴道切除术在国内逐步开展，手术适应症的范围逐步扩大，阴式子宫切除（TVH）与腹式子宫切除（TAH）相比有独特的优势。我院自2008年8月至2012年7月，施行非脱垂子宫经阴道切除术86例，获得良好的临床效果并进行总结。

1 临床资料

1.1 一般资料：TVH组：选择自2008年8月至2012年7月有子宫切除手术指征的患者86例，年龄34～60岁，平均年龄48岁，均有阴道分娩史，子宫体积孕6～12周大小。86例中子宫肌瘤46例，子宫腺肌病26例，功能失调性子宫出血6例，子宫内膜不典型增生3例，宫颈中、重度不典型增生5例。TAH组：取同期经腹子宫切除术90例进行回顾性的对比分析，两组年龄、子宫大小相比差异均无显著性。

1.2 手术方法：经阴道非脱垂子宫切除术（TVH）方法如下。

1.2.1 术前准备，同一般开腹手术，查三大常规，了解心、肝、肾等功能，行宫颈刮片细胞学检查或诊刮术排除恶性病变，术前3天行阴道冲洗，术前行清洁灌肠等。

1.2.2 麻醉方式：行硬腰联合麻醉。

1.2.3 手术操作：患者取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，导尿，暴露宫颈，①在准备切开宫颈阴道交界处黏膜下注入0.9%氯化钠肾上腺液，于膀胱沟水平1～3mm处环形切开阴道黏膜；②锐性和钝性分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，达腹膜反析；③分别钳夹、切断双侧子宫主骶韧带，缝扎残端，分别剪开前后腹膜反折，并用细丝线缝扎作牵引；④分别钳夹、切断双侧子宫血管，双重缝扎残端；⑤用谢氏固有韧带钩行钳牵引附件［1］，分别钳夹、切断、缝扎双侧卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，⑥取出子宫，对大于10孕周的子宫经阴道完整取出有困难者，采用切断宫颈、剖开宫体宿小子宫体积后取出；⑦将盆腔前后腹膜和阴道前后壁4层一次连续缝合（以两侧角开始向中间连续缝合，于中间打结）；⑧阴道塞碘纺纱压迫止血，留置导尿管。

1.2.4 术后处理：术后3～5天给抗生素预防感染，适当补液、对症治疗，24小时后取出阴道塞纱，48小时内拔除导尿管，术后3个月门诊随访，检查盆腔、阴道情况。

2 结果

2.1 TVH组86例手术，除1例因盆腔粘连中转开腹，其他85例均成功经阴道切除子宫。术中无一例膀胱，直肠及输尿管损伤。两组术中、术后情况见表1：

表1 TVH组与TAH组术中、术后情况比较

由上表可见TVH组与TAH组术中、术后5项指标观察结果相比，手术时间、术中出血量的差异无显著性（P＞0.05），术后住院天数，肛门排气，拔尿管时间其差异有显著性（P＜0.05）。

2.2 术后病率，TVH组术后体温≥38oC 8例（占9.3%），TAH组16例（占17.8%），两项相比差异有显著性（P＜0.05）。TVH组中1例术后第7天出现膀胱阴道瘘，予留置导尿管4周后自愈。

2.3 随诊，术后3个月两组各随访40例，经B超及三合诊全部阴性，阴道残端愈合良好，未见阴道顶端脱垂。TAH组有2例阴道残端息肉，TVH组中3例出现轻微下腹疼痛，而TAH组12例出现不同程度的腹痛。

3 讨论

3.1 近10年余来，有关子宫切除手术途径的探讨多有报道，而且国内外均已逐步向微创手术方向发展［2］，TVH是一种传统的手术方法，以往仅用于子宫脱垂的患者。目前已广泛用于无生殖器脱垂又有子宫切除手术指征的患者。TVH手术时，胃肠道基本不受干扰，并具有术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，术后病率低及住院天数短，体表不留瘢痕等优点［3］。本文两组手术时间、术中出血量的差异无显著性，可能以术者阴式手术操作不够熟练有关。随着该病例的不断增多，手术操作的进一步熟练，相信手术时间会缩短、术中出血量会减少。

3.2 本术式与传统阴式手术不同之处在于：不常规翻出子宫后处理附件，采用谢氏固有韧带钩行钳牵引，直视下切断卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带。非脱垂子宫切除，各韧带残端不必相互打结，不必重建盆底支持结构［4］，阴道残端愈合良好，未见阴道顶端脱垂患者。本术式前后腹膜与阴道残端黏膜采用连续一层缝合，不留残腔，减少术后阴道残端出血的可能性。

3.3 本组TVH 86例中1例术后并发膀胱阴道瘘，与该病例子宫较大（孕12周大），且有盆腔粘连等情况有关，在缝扎止血时可能缝及膀胱所致，发现后及时采取留置导尿管，并严密观察等处理，4周后自愈，病人避免第二次手术。TAH组2例在术后随访时发现阴道残端息肉，经局部处理后治愈。

3.4 适应证及禁忌证［4］，阴式非脱垂子宫切除术不能完全氏替开腹手术，要求术者阴式手术操作熟练，临床经验丰富，严格掌握手术适应证及禁忌证，故选择病例很重要。本文选用手术适应证：子宫活动度好，盆腔无严重粘连，曾有足月分娩史，子宫小于12＋孕周的良性病变。手术禁忌证：严重盆腔粘连，阔韧带肌瘤，盆腔恶性肿瘤。本文对子宫大于13孕周，有腹部手术史，或者无阴道足月分娩史等病例尚未行经阴道切除子宫。笔者认为，随着手术技能的熟练及技术性的提高，相信日后经阴道非脱垂子宫切除术（TVH）的适应证会不断的扩大。

TVH手术器械简单、便宜，适宜基层医院推广应用。

［1］谢庆煌.经阴道子宫手术技巧［J］.实用妇产科杂志，2007，23（1）：6～8

［2］华克勤等.非脱垂子宫切除四种术式的临床研究［J］.中华医学杂志，2002，82（23）：1599～1063

［3］张洁如等.改良式经阴道非脱垂子宫切除术92例临床效果观察［J］.实用妇产科杂志，2007，23（10）：635～636

［4］林静等.非脱垂子宫阴式切除200例分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23（2）：97～98