Orem自护模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

王宁，王汇，周丹，盛赛花

（1.第二军医大学 护理学员15队，上海 200433；2.第二军医大学长海医院 呼吸科，上海 200433）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其患病率和病死率均居高不下。因肺功能进行性减退，会严重影响患者的生活质量［1］。已有研究［2－3］表明，老年COPD患者安于患者角色，有的甚至出现角色强化，在医治过程中所承受的心理、经济压力较为严重，容易产生特殊的负担感和内疚感，其自理能力进一步下降，给社会及家庭造成巨大的负担。随着人口老龄化的到来，如何提高老年COPD患者的自护能力，使老年患者从被动接受治疗和护理转变为主动参与到其自身的治疗和护理中，以改善其生活质量，使其顺利回归家庭、社区，是现代护理目标之一［4］。人是一个具有生理、心理和社会的、并有不同自理能力的整体，当自护能力因年龄、性别、健康状况、生活方式等基本因素受到影响时就产生了自护缺陷。因此，护理人员要根据疾病发展的不同阶段及患者的具体情况，采用全补偿系统、部分补偿系统和辅助－教育系统为患者制定个性化的、具体的护理方案，鼓励患者及家属共同参与护理活动，从而增强患者的自我护理能力［5－6］。2011年10月起，我们观察了Orem自护模式在老年COPD患者中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选取2011年10月至2012年2月在第二军医大学长海医院呼吸科治疗的52例COPD患者为研究对象，所有患者均符合以下选择标准：（1）符合COPD诊断标准［7］；（2）日常生活能力减退；（3）年龄60～92岁；（4）神志清楚；（5）患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重的心、肝、肺、肾等器官疾病及恶性肿瘤者；（2）既往有痴呆、精神病史及不配合治疗者；（3）意识障碍者。患者中男30例、女22例；年龄≥60岁，平均（68±5.6）岁；住院时间14～24d，平均（16.4±2.3）d。合并症：合并高血压者8例，合并心脏病者4例，合并糖尿病者6例。按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组26例。两组患者在年龄、性别、疾病严重程度等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患者行常规护理，即观察病情，包括对症状体征的观察、痰量的观察、药物疗效及不良反应的观察；遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳、解痉平喘、氧疗等对症治疗及护理。观察组患者在常规护理基础上，以Orem自护理论为指导，护士根据患者的自护能力、需求和存在的护理问题，提供相应的护理系统［8］，即全补偿系统、部分补偿系统和辅助－教育系统。（1）完全补偿系统，主要用于COPD急性发作期的患者。此期患者胸闷、气急十分明显，虽无自我护理能力，但其神志清醒。护士可在常规护理基础上对其实施完全补偿系统护理，即评估患者的具体情况及护理问题，与患者及其家属共同制定具体的护理措施，让患者参与到护理计划的决策中，护士及家属帮助患者，以补偿其自护能力的缺陷，满足其供氧、卫生、活动、治疗等方面的需求。主要包括指导患者注意卧床休息，以减少机体耗氧量，减轻气喘等症状；协助患者进行变换体位，做好压疮预防；协助患者床上大、小便，做好生活护理；遵医嘱予持续低流量给氧，氧流量为1～2L／min，每天吸氧15 h为宜［9］；保持呼吸道通畅，叩背排痰，促使痰液排出，不能自行排痰者，在严格无菌操作下给予吸痰；鼓励患者摄入足够的水分，以利于痰液稀释咳出；协助患者留取痰液标本并及时送检；严密观察病情，观察患者的咳痰量、胸闷气短程度等；密切监测患者生命体征；准确记录24h出入量，预防并发症；加强营养，给予高营养、高蛋白质、易消化饮食；及时建立静脉通道，从静脉补给电解质及各种营养物质，以满足其生理需要；遵医嘱给予祛痰药、支气管扩张剂、糖皮质激素、利尿剂、强心剂等，并注意观察药物的疗效和不良反应的发生情况；指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸；保持病室内空气新鲜，阳光充足，每日定时通风，调节室内湿度为50%～70%、温度为18～22℃；备好气管切开包等抢救物品［10－12］。（2）部分补偿系统，主要应用于经治疗后处于稳定期的COPD患者。此阶段患者自理能力部分缺失，护士要告知患者已具有的自护能力和自护能力的不足之处，努力使其从被动接受护理和康复治疗转变为主动参与到自我护理和康复治疗中［13］。护理人员提供部分补偿护理，通过正确方法和手段弥补患者自护方面的不足，帮助患者完成自护活动。主要包括鼓励并协助患者在病情允许的情况下尽早下床活动，以利痰液排出；勤翻身，预防压疮形成；及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；严格掌握给氧指征和氧气浓度［14］；协助患者排泄、更衣、沐浴、正确康复锻炼；指导合理饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，充足休息和睡眠。（3）支持教育系统。用于疾病发展的各个阶段，患者都有特定的不同程度的知识缺乏，护士在疾病的整个过程中为患者提供治疗、康复及专业护理的有关信息，使患者及其家属积极参与到护理活动中。主要包括指导患者掌握呼吸功能锻炼的方法，如缩唇式呼吸、腹式呼吸等；指导患者正确使用吸入性解痉平喘药物；劝导吸烟患者戒烟，提供戒烟的相关信息和资料，并给予支持、鼓励；根据患者的文化程度、生活环境、个人习惯等进行个性化的疾病知识教育；指导患者自我观察服用药物后的疗效及有无不良反应的发生；掌握COPD的常见诱因、病因及疾病加重的相关症状和体征；对痰液的性状和颜色做出正确的判断和观察；了解长期家庭氧疗的重要性等；给予情感支持，鼓励患者表达情感，鼓励家属给予患者支持安慰。

1.3 效果评价 在患者入院2d内和住院2周后分别采用新型COPD患者生活质量评估问卷（COPD assessment test，CAT）［15］对患者的生活质量进行调查。CAT是一种全新的、由患者本人完成的测试问卷，主要用于对COPD患者健康状况的评价，包括8个问题，即咳嗽、痰量、胸闷、气喘、活动无受限、对生活充满信心、睡眠好、精力旺盛等。每个问题0～5分计分：“0分”代表无相应的症状，对患者无影响；“5分”代表症状明显，对患者有严重影响。CAT分值范围是0～40分，得分为0～10分者被评为COPD“轻微影响”，11～20分者为“中等影响”，21～30分者为“严重影响”，31～40分者为“非常严重影响”。共发放问卷52份，回收有效问卷52份，问卷有效回收率为100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以的形式表示，采用t检验；计数资料以百分比的形式表示，采用χ2检验；多组间的比较采用方差分析。以P＜0.01或P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入院时，在咳嗽、痰量、胸闷、气喘、活动无受限、对生活充满信心、睡眠好、精力旺盛等方面的评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。入院2周后，观察组患者上述指标的评分均有所降低，与入院时比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而对照组患者在痰量、活动无受限、对生活充满信心、睡眠好、精力旺盛等方面的评分，与入院时比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。入院2周后，两组患者CAT各项指标评分的差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 入院时及入院2周后两组患者CAT各项指标的评分情况（，分）

表1 入院时及入院2周后两组患者CAT各项指标的评分情况（，分）

a：P＜0.05，与对照组入院2周后比较

项 目观察组（n＝26）入院时 入院2周后t P对照组（n＝26）入院时 入院2周后t P咳嗽 3.04±1.18 1.69±0.79a 5.90 ＜0.05 2.46±1.48 2.46±1.17 0.00 ＞0.05痰量 3.23±0.91 1.58±0.96a 7.99 ＜0.05 2.92±1.16 2.34±1.09 2.44 ＜0.05胸闷 2.69±1.05 1.77±0.76a 3.83 ＜0.05 2.69±1.64 2.50±0.95 0.68 ＞0.05气喘 2.58±1.10 1.42±1.03a 3.70 ＜0.05 2.31±1.09 2.15±1.29 0.85 ＞0.05活动无受限 2.62±1.39 1.88±0.95a 2.24 ＜0.05 2.96±1.15 2.46±1.10 2.82 ＜0.05对生活充满信心 4.00±0.89 2.08±0.89a 7.77 ＜0.05 4.15±0.88 3.50±0.99 3.05 ＜0.05睡眠好 3.77±0.82 2.00±0.69a11.80 ＜0.05 3.92±0.93 3.08±0.84 3.98 ＜0.05精力旺盛 3.92±0.84 2.03±0.72a 7.54 ＜0.05 4.23±0.76 2.96±0.96 7.40 ＜0.05

3 讨论

3.1 Orem自护模式提高患者的自护能力和生活质量 自护模式的最终目的是通过一定方式的介入提高患者的自我护理能力。本研究结果显示，通过自护模式护理的患者在咳嗽、痰量、气喘、睡眠、信心、精神方面的改善轻情况均明显优于对照组的患者，生活质量也因此明显改善。分析其原因主要是观察组的患者在治疗疾病过程中，由被动接受治疗、护理转变为自我护理，充分发挥了主观能动性，参与到自己的健康决策和护理中，了解了早期下床活动的重要性，掌握了有效呼吸和咳嗽的方法，学会了正确使用吸入性解痉平喘药物，从而使药物的疗效得以充分发挥；对疾病的相关知识有了充分的了解，从而增强了生活的信心，且身体状况及精力体力都有明显改善，患者不再感到自己是“没用的”，即使生病也可以生活得很好。

3.2 自护理论为护理实践提供理论基础 实践以理论为基础，理论推动实践。自护理论强调要以发展的眼光看待患者的自护需要和自护能力，对患者的评估和护理涉及疾病护理、心理护理、健康指导等各个方面，且贯穿于全过程。同时，护士在与患者的沟通和交流中，与患者建立了和谐的护患关系。此外，自护模式的实施还可增强护士“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，提高护理质量和服务质量。所以，自护理论为弥补护理工作的不足和提高护理质量提供依据，它还极大地拓展了护理临床实践和科研的内容［16－18］。

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