瑞芬太尼与芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉的临床应用比较

张冀疆 王迎军 谢辉 苏晓磊

老年患者身体机能下降，代偿能力降低，围手术期血压、心率等波动较大，发生麻醉意外和并发症的风险较高，麻醉苏醒的时间较长。设法减轻应激反应，保障老年患者手术安全，是老年患者麻醉的重要课题[1]。瑞芬太尼（Remifentanil，RFT）是一种阿片受体激动剂（μ型），其半衰期较高，连续给药不会出现体内无蓄积，起效、失效均较快，对手术过程中的应激反应抑制性较好，对患者的术后苏醒影响小，对麻醉诱导、麻醉维持中的剂量范围控制要求较低[2]。本研究将RFT应用于老年及高龄患者的手术麻醉中，观察其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年5月-2011年5月在本院行开腹手术的52例患者，年龄60～72岁，平均（63.9±5.2）岁；其中男32例，女20例。体重39～79 kg，平均（52.9±19.8） kg。入选的患者均未发现神经系统疾疾病及病史、肝肾及心脑血管功能正常。根据采用的麻醉方法，分为RFT麻醉实验组29例和芬太尼对照组23例。两组在年龄、体重及手术持续时间等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前所有患者均常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2），术前0.5 h两组患者均肌注100 mg的苯巴比妥钠和0.5 mg阿托品。采用气管插管静脉复合麻醉方式。实验组的麻醉诱导方式是0.04 mg/kg的咪唑安定，2.0 μg/kg RFT，1.5 mg/kg丙泊酚及0.1 mg/kg的维库溴铵；手术过程中的麻醉维持：实验组持续泵注RFT 0.4 μg/（kg·min）及 0.5～1.0 mg/（kg·min）的丙泊酚，缝合皮肤时停止输注RFT。对照组诱导采用3.0～5.0 μg/kg芬太尼代替RFT，而术中麻醉维持采用芬太尼0.4 μg/（kg·min）代替RFT，其余与实验组相同，静注0.06 mg/kg的维库溴铵维持肌松，手术结束30 min后停止滴注芬太尼。从缝合皮肤开始，两组患者均采用1 mg阿托品，2 mg新斯的明，消除残余的肌松效果。手术完成后至患者复苏吞咽、呛咳反射动作并能呼之睁眼，呼吸频率高于12次/min， SpO2高于95%，肌力基本正常时即可将气管导管拔除。实验组术毕开展PICA，视情况负荷少量的芬太尼（0.05～0.15 mg）。对照组待患者清醒后开展PICA，不使用负荷量。

1.3 效果评价标准 采用视觉模拟评分法（VAS）对手术过程中的疼痛评分：（1）0～3分：轻微疼痛，可耐受，不对休息造成影响。（2）4～6分：疼痛影响休息，需予相应处理。（3）7～10分：疼痛无法耐受。清醒时间。并分析两组的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及并发症。

1.4 统计学处理 进行统计学处理时运用SPSS 17.0系统软件，计量资料的数据以（±s）表示，运用t检验；采用字2检验来统计计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HR、SBP及DBP诱导后与麻醉前比较 诱导后，两组患者HR、SBP及DBP指标均较麻醉前明显下降，插管后均较诱导后上升 （P<0.05）。实验组插管后和手术开始时血压、心率升高幅度较小，HR、SBP、DBP均较对照组明显减低，见表1。

2.2 实验组与对照组苏醒时间和VAS评分的比较 两组手术时间差异无统计学意义，但RFT组患者术后恢复自主呼吸时间、拔管时间及呼之睁眼时间均较对照组明显减少，VAS评分实验组大于对照组（P<0.05），具体见表2。

2.3 两组不良反应情况 诱导期间对照组有1例患者心率<50次/min，静注阿托品好转。两组均未发生严重的恶心、呛咳、呕吐、误吸等不良反应发生。

3 讨论

随着我国人口老龄化加剧，需手术的高龄患者人数也不断增加，但老年患者脏器功能衰退，代谢速率减慢且部分伴慢性疾病，因此对麻醉敏感性较高，围术期血流波动较大，这对麻醉安全提出了更高要求[3-4]。为减低麻醉手术过程中的应激反应及并发症，制定合理的麻醉药物及方案对提高麻醉质量有重要意义。芬太尼在临床麻醉中较为常用，其主要靠肝脏代谢，而老年及高龄患者肝肾功能较低，这延长了芬太尼代谢时间，多次给药易导致药物蓄积，部分患者甚至会有二次麻醉现象[5-6]。RFT是一种阿片类镇痛麻醉药物，通过机体非特异性酯酶进行代谢消除，具有麻醉效果确切、药效强劲、起效快、发挥作用时间较短，持续用药蓄积危害、无迟发性呼吸抑制及较高的可控性等各种优点[7]。RFT能够缩短麻醉苏醒时间及麻醉后的拔管时间，减小了并发症的发生率，但由于作用时间短，停止输注药物后后患者疼痛发生率明显提高，故RFT静脉麻醉停药前视情况应对部分患者采取必要的镇痛措施[8-11]。

表1 手术前后HR、SBP和DBP等指标的变化比较（±s）

表1 手术前后HR、SBP和DBP等指标的变化比较（±s）

*与麻醉前相比， P<0.05； △与诱导后相比，P<0.05；#与对照组相比， P<0.05

组别 麻醉前 诱导后 插管后 手术开始时 手术1 h 关腹对照组（n=23）HR（次/min） 76.7±10.9 65.4±11.2* 86.2±11.0△ 77.7±10.8 75.4±12.0 73.9±10.5 SBP（mmHg） 140.0±17.8 110.0±15.9* 144.3±15.7△ 128.4±13.6 126.5±13.0 131.8±15.6 DBP（mmHg） 77.1±12.5 60.3±10.4* 81.5±11.7△ 79.5±11.0 71.1±11.5 74.7±10.1实验组（n=29）HR（次 /min） 74.5±8.9 62.7±10.4* 73.0±7.9△# 67.4±8.4# 64.5±8.0 71.1±12.3 SBP（mmHg） 138.4±13.2 104.5±13.6* 109.2±15.5△# 110.0±13.7# 119.9±14.4 129.1±14.7 DBP（mmHg） 74.2±12.9 58.6±10.3* 66.5±10.4△# 63.4±11.3# 66.0±10.1 71.0±7.9

表2 两组手术后麻醉及恢复情况对比（±s）

表2 两组手术后麻醉及恢复情况对比（±s）

*与对照组比较，P<0.05

组别 手术时间（min） 自主呼吸恢复时间（min） 拔管时间（min） 呼之睁眼时间（min） VSA评分（分）对照组（n=23） 104.9±15.4 13.0±4.1 20.4±4.8 17.1±3.9 2.8±0.8实验组（n=29） 102.8±14.6 9.8±2.5* 13.9±4.1* 11.0±3.5* 3.7±1.4*

本研究中，与麻醉诱导之前比较，两组患者麻醉诱导后的血压、心率均明显减低（P<0.05），但因为RFT起效较快，清除也快，因此RFT导致的血压及心率暂时性降低一般均具有一过性，不会诱发严重低血压[12-13]。本组中，实验组麻醉维持期患者心率及血压均相对保持稳定[14-16]，而对照组患者心率及血压则先升高后降低，波动较大，说明RFT可有效地对麻醉过程中的应激反应进行抑制，使手术患者血流动力学相对稳定[17]。本组关腹时，两组与麻醉前的参数比较差异均无统计学意义（P>0.05），但实验组自主呼吸恢复平均需（9.8±2.5）min，拔管平均需（13.9±4.1）min，呼之睁眼平均需（11.0±3.5）min，均较对照组明显减少（P<0.05），这可能是由于RFT主要代谢物无药理活性，且经肾消除为其主要代谢途径，而芬太尼经肝、肾消除，多次注射会有蓄积作用，导致术后患者恢复变慢。但实验组VAS评分（3.7±1.4）分较对照组有所提高（P<0.05），提示RFT组患者苏醒后，部分疼痛会加剧，因此本组中对疼痛明显的部分患者追加少量芬太尼以减低疼痛。

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