子宫切口妊娠清宫术后大出血的护理

陈朝霞 杨丽君

子宫切口妊娠又称剖宫术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，随着妊娠的发展，若不适当处理，将可能致子宫破裂甚至大出血，严重者甚至危及生命。随着近几年剖宫产率的逐渐上升[1-2]，子宫切口妊娠也随之增长，是一种非常特殊异位妊娠，占异位妊娠的0.15%[3]，本病发病有较高的特异性，漏诊、误诊率，且首诊误诊率高达76%[4]。往往在B超下清宫术会引起大出血，甚至有时不得不切除子宫，如诊断和抢救延误，将会导致严重的失血性休克而死亡。

1 临床资料

随机选取本院自2010年7月-2012年7月收治的子宫切口妊娠清宫术后大出血患者12例，年龄21～39岁，平均年龄25.3岁，均育龄有剖宫产史，孕次2～6次，剖宫产次1～2次，距前次剖宫产8个月～5年，既往身体健康，无血液病史及家族病史。收治的子宫切口妊娠清宫术后大出血患者中6例为外院将子宫切口妊娠误诊为先兆流产或不全流产或稽留流产，行人工流产时发生大出血转入本院，6例外院误诊为先兆流产或不全流产或稽留流产，行人工流产时发生大出血转入本院，其中出血量800 ml以内者7例，出血量800～2000 ml者4例，出血量2300 ml者1例。12例患者入院后给予相应的处理及护理措施，其中行子宫动脉栓塞化疗术者8例，对不再生育而行开腹子宫病灶切除+子宫缝和修补术2例，子宫切除2例，术后采取相应的护理措施，患者均痊愈出院。因为比较得当医疗护理措施，争取了时间挽救患者生命，抢救成功率达100%。12例患者住院时间8～15 d，无一例发生术后并发症及介入后严重栓塞综合征和甲氨蝶呤（MTX）不良反应，12例患者均康复出院。

2 抢救与护理

2.1 抢救 立即密切观察患者的意识、面色、四肢温度、皮肤颜色阴道流血情况，持续心电监护监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，进行监测并做好详实的记录，若患者无自主呼吸，应立即使用呼吸机辅助呼吸，呼吸机，是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，呼吸支持是挽救急、危重患者生命最关键的手段之一，患者处于休克状态的情况下应留置尿管，观察尿量情况等，及时准确报告医生，护理人员及时、有效、主动地配合医生进行抢救。

2.2 建立有效静脉通道 快速、有效地应用大型号静脉留置针建立2～3条大口径的静脉输液通道。静脉留置针对选择一些如上肢静脉、颈外静脉等相对而言比较粗大的静脉进行穿刺处理，同时抽血进行血型鉴定和交叉配血操作。紧急情况下建立中心静脉通道，保证大量输液 、输血通畅，监测中心静脉压，对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义，正常值为0.49～1.18 kPa（5～12 cm H2O）。中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标，对中心静脉置管的护理必须做到及时观察、保持清洁无菌、预防并发症的发生。选择的液体主要为平衡液，适量低子右旋糖酐辅助，同时尽快输浓缩红细胞和血浆[5]。抢救休克关键是尽快恢复有效循环血量，尽快补液扩容，增加组织灌注量。

2.3 严密观察病情变化 密切监测患者脉搏、血压、血氧饱和度、意识、微循环系统，密切的观察患皮肤的颜色、温度和湿度以及面颊、口唇、甲床、肢端等部位，如出现脉搏细速，四肢冰冷、血压低于正常值、面色苍白的情况，且中心静脉压小于0.49 kPa，说明循环血量不足，应加快速度输液及输血。同时，快速输液也要注意患者的自觉症状，以免输液过快、过多而引起肺水肿等并发症[6]。

2.4 体位和给氧 患者处于休克状态的多数会出现低氧血症，置患者休克体位，头部和躯干抬高20°～30°，以增加回心血量，保持患者呼吸道畅，防止脑水肿发生，下肢抬高15°～20°增加回心血量[7]。采用双鼻导管给氧，氧的流量控制在4～6 L/min中流量给氧，浓度控制在40%～50%，必要时面罩加压给氧，及时吸氧可改善组织缺氧，减轻心脏负荷。给氧过程应密切观察颜面口唇颜色，呼吸是否恢复顺畅。

2.5 保暖 患者血容量不足时，由于兴奋了交感神经，会出现四肢冰冷、潮湿、苍白[5]。一般情况下可不作处理，密切观察患者的自觉症状，患者如果出现寒战，应采取保暖措施，或加以应用药物控制，休克患者切记勿加温。

2.6 积极完善术前准备 抢救生命同时，应完善术前准备，完善相关辅查，做好血型及交叉配血试验，通知输血科备血，备皮，皮试，尽快行手术治疗。

2.7 术后护理 （1）观察：监测患者的生命体征，体温、脉搏、血压等并记录，及时向医师进行汇报。（2）体位：术毕安返病房，取去枕平卧休息；全麻患者清醒后，可置枕头。（3）留置导尿：观察患者尿液的性状及尿液颜色和尿量，确保患者尿管通畅。行尿道口护理，保持会阴部清洁。（4）特殊护理：观察术后肠功能恢复情况根据肠功能恢复情况适当进食，协助患者有效咳嗽，咳嗽时轻扶住伤口，防止腹内压突然增加影响患者伤口愈合；协助患者活动，预防下肢深静脉血栓及其他并发症，如坠积性肺炎，褥疮等。

2.8 子宫动脉栓塞术后观察 子宫动脉栓塞化疗术即在局部麻醉下行股动脉穿刺，置入导管，在X线数字减影血管造影下通过同轴导丝的引导，超选择性插管至子宫动脉并注入甲氨蝶呤及栓塞剂的一种技术，是一种新的微创诊断治疗手段，紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法[6-7]，介入术后返病房后指导并协助患者平卧右下肢平直，压迫穿刺点8 h，同时患肢体制动24 h，伤口敷料周围有无渗血及皮下血肿[8-9]；密切观察双侧下肢远端血运情况，观察足背动脉及足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等，嘱术后72 h的患者禁忌做剧烈运动及下蹲[5]，注意患者有无出现如低热、局部疼痛或伴有恶心、呕吐、腹胀 ，这些都是栓塞后综合征表现，需遵医嘱予对症处理[10]。

2.9 心理护理 护理人员针对患者病情，以及患者和家属的心理状态，其中有的患者担心术后丧失生育力，有的恐惧手术及失去生命的危险，患者容易出现焦虑、恐惧、悲观等复杂的心理状态[11]。为挽救患者生命，护士应向患者及家属讲解病情及了解手术重要性，使患者积极地配合医生的治疗。

2.10 健康宣教 对出院后的患者定期随访加强指导，注意营养，保持良好休息、锻炼要适当，注意清洁会阴，6周内禁止性生活，不宜盆浴坐浴，适合淋浴；指导其夫妻采取避孕措施是安全、可靠、有效的；观察如有体温升高、脉搏增快，阴道及伤口有无脓性恶臭分泌物等，这些都是感染的征象，尽快就诊，以免延误病情。

3 小结

通过对12例切口妊娠清宫术后大出血患者根据不同情况给予积极抢救措施，密切监测患者生命体征及病情变化，抢救过程中，护理人员执行各项医嘱与操作应紧张有序，确保各项护理措施到位，争分夺秒，力争患者的生命得到挽救。护士应熟练掌握CSP的临床表现，休克的病情观察，并做好患者及家属心理疏导工作，思想上解除顾虑，得到患者及家属积极配合手术治疗，促进患者身心康复，保证护理与抢救迅速有效，为挽救生命赢得宝贵的时间，提高抢救成功率。临床工作中护理人员及时给予有效护理措施，减少并发症，降低死亡率，对挽救子宫切口妊娠清宫术后大出血患者生命重要意义。

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