前弹力层表面翼状胬肉切除术的临床观察

李仕忠 温淑芬 饶小英

传统翼状胬肉手术切除法多主张在前弹力层下的浅基质层切除，但该手术方法无法对手术区进行覆盖，手术效果不理想[1]。本文则主要在传统翼状胬肉手术切除法的基础上进行切除方案的改进：即将翼状胬肉周围的一窄条状的角膜上皮刮除，使前弹力层暴露，作为参照面，沿暴露的前弹力层切除角膜区的翼状胬肉[2]。现将切除方案下的手术过程及手术效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-2012年1月期间本院眼科共收治74例（86只眼）翼状胬肉患者。其中男46例，女28例。年龄42～72岁，平均（46.8±7.1）岁。术前均经裂隙灯显微镜检查、直接检眼镜检查。

1.2 手术方法

1.2.1 术前麻醉 所有患者于手术进行前在眼部滴加3 d常规抗生素滴眼液，以起到抗感染作用。然后，用4 g/L倍诺喜点眼对患者眼部行表面麻醉，再用20 g/L利多卡因对翼状胬肉的球结膜下行浸润麻醉[3]。最后，将中央角膜水肿松弛的上皮或全部角膜上皮清除，并将角膜前弹力层表面水分吸干，保证手术区干燥。

1.2.2 切除方案 （1）首先，于显微镜下，进行角膜中央区翼状胬肉的切除。将翼状胬肉周围的一窄条状的角膜上皮刮除，使前弹力层暴露，作为参照面，沿暴露的前弹力层将翼状胬肉下侧缘的褶皱处找到并定位。用有齿显微镊子，以轻重适宜的力度将褶皱处夹持，避免用力过度造成褶皱的撕裂。再沿前弹力层并顺着翼状胬肉的纤维的方向，用剃须刀片将夹持的褶皱向翼状胬肉的头端方向分离，直至角膜中央区翼状胬肉完全切除[2]。并注意在分离的过程中，应确保角膜中央区及近角膜中央区翼状胬肉的分离是沿着前弹力层表面来进行操作的，并以从易到难的分离为操作原则，何处容易分离就从何处开始操作，严格避免强行分离造成的角膜中央区前弹力层的损伤[4]。（2）其次，角膜周边区翼状胬肉的切除。该阶段，翼状胬肉与角膜的分离以无法沿前弹力层前表面分离则沿浅基质层切除为原则。即对与角膜粘连程度严重、对基质层受浸润严重的胬肉，则应放弃沿前弹力层前表面分离的方案，改沿浅基质层进行切除[5]。（3）最后，结膜下翼状胬肉的切除。当胬肉分离至眼球结膜下时，则将翼状胬肉剪除，遂完成翼状胬肉的整体切除手术。

1.2.3 术后处理 待翼状胬肉完全切除后，将丝裂霉素棉片放置于巩膜表面与球结膜之间[6]。再用大量0.9%氯化钠注射液对结膜和角膜进行冲洗，最后用10～0尼龙线缝合球结膜，泰利必妥眼液和双氧芬酸钠眼液低眼。

1.3 观察指标 （1）术中翼状胬肉分离的难易程度；（2）翼状胬肉切除治疗效果：本组所有患者于手术治疗后，进行6个月～2年的手术效果观察；（3）术后患者眼部的视力；（4）术后裂隙灯下角膜中央区上皮下4 mm直径的混浊情况：以PRK术后角膜混浊的分级标准为评定标准对本组患者术后裂隙灯下角膜中央区上皮下4 mm直径的混浊情况进行评定。

1.4 疗效判定标准 将翼状胬肉切除治疗效果分级评价，评定标准如下：（1）痊愈：眼部手术区洁净、光滑，结膜平整，无充血症状出现在结膜上。且角膜创面上皮能够覆盖手术区，光滑，无异常增生的成纤维细胞和新生血管。（2）复发：结膜处出现充血，角膜创面有异常增生的成纤维细胞和新生血管[7]。

2 结果

2.1 术中翼状胬肉分离的难易程度 角膜中央区翼状胬肉的分离过程中，沿前弹力前表层分离较易，仅有少数部分不易分离。这可能是由于翼状胬肉的病变累积到角膜上皮，而解剖上周边部的角膜上皮与结膜上皮有连续，从而造成分离的困难[8]。

2.2 翼状胬肉切除治疗效果 经过术后6个月～2年的观察，术后78只眼痊愈，8只眼复发。

2.3 术后患者眼部的视力 62只眼视力不变，18只眼视力上升，6只眼视力下降。

2.4 术后裂隙灯下角膜中央区上皮下4 mm直径的混浊情况本组86只眼中，角膜完全透明37只眼；线状角膜混浊38只眼；轻度角膜雾状混浊6只眼；中度角膜混浊3只眼；重度角膜混浊2只眼。

3 讨论

多年来临床医学上对翼状胬肉疾病的手术治疗多主张在前弹力层下的浅基质层切除[9]。但众多临床实践研究表明，该手术方法容易对角膜上皮基底膜造成损伤，不能使角膜上皮得到尽快修复，无法对手术区进行覆盖，手术效果不理想。本文则主要在传统翼状胬肉手术切除法的基础上进行切除方案的改进：即将翼状胬肉周围的一窄条状的角膜上皮刮除，使前弹力层暴露，作为参照面，沿暴露的前弹力层切除角膜区的翼状胬肉，结果显示如下。

3.1 术中翼状胬肉分离较易 本研中，在角膜中央区翼状胬肉的分离过程中，沿前弹力前表层分离较易，仅有少数部分不易分离。表明整体翼状胬肉与角膜的黏连程度较轻，翼状胬肉较容易与前弹力层表面分离。同时，本手术中，使前弹力层暴露，作为参照面更符合角膜的解剖特点，从而降低了分离的难度[10]。

3.2 术后痊愈效果良好 本组病例中，患者行前弹力层表面翼状胬肉切除术后，78只眼痊愈，8只眼复发，治愈率为90.70%，表明手术效果良好。本手术中，通过对传统胬肉手术方式的改进，采取先分离再切除体部胬肉，最后剪除胬肉的切除方法。该切除方案下，能够将胬肉组织原有形态和张力保持，从而使胬肉组织剥离后仍有比较明晰的界限，便于将结膜下的胬肉组织有效清除，有效控制了胬肉组织的残存，降低复发率[11]。

3.3 有效控制了术后视力不佳现象 本组病例中，患者行前弹力层表面翼状胬肉切除术后，62只眼视力不变，18只眼视力上升，6只眼视力下降。表明该手术操作方案下，有效控制了术后患者视力不佳的不良后果。这主要是因为本手术切除方案下，是沿翼状胬肉头部周边部位将角膜上皮刮除，进行角膜被侵犯的处翼状胬肉的切除。能够尽可能地对手术区的角膜进行保护，防止手术操作对创面屈光率的破坏[12]。

3.4 有效控制了术后角膜中央区上皮下4 mm直径的混浊现象 本组病例中，重度角膜混浊2只眼，有效控制了术后角膜中央区上皮下4 mm直径的混浊现象。这主要是因为在本手术中无论是在胬肉的剥离操作中，还是在胬肉下方组织的清理的操作中，都慎重处理。且待翼状胬肉完全切除后，将丝裂霉素棉片放置于巩膜表面与球结膜之间。再用大量0.9%氯化钠注射液对结膜和角膜进行冲洗，有效保证了手术区残留组织的清除，控制术后角膜混浊现象。

综上所述，前弹力层表面翼状胬肉切除术下，术中翼状胬肉分离较易，术后痊愈效果良好，有效控制了术后视力不佳现象和术后角膜中央区上皮下4 mm直径的混浊现象，值得临床推广应用。

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