超选性插管栓塞治疗宫颈妊娠的应用研究

萧文滔

宫颈妊娠是指受精卵的着床以及发育都在宫颈管里，在异位妊娠的症状中，这是一种极其罕见的病症。有研究表明宫颈妊娠患者只占妊娠数的1/18 000～1/2500，而在异位妊娠数中占1/90～1/50[1-2]。宫颈妊娠是一种很危险的病，它会引起阴道致命性的大出血，医疗人员为了抢救患者生命不得不切除患者的子宫。所以，早期及时诊断和治疗宫颈妊娠具有非常重要的意义。本院于2009年3月-2011年1月采用超选性插管栓塞法治疗10例宫颈妊娠的患者进行了成功的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例患者，年龄29～40岁；停经时间42～67 d。都是经过阴试超声或者腹部超声，对β-hCG含量进行测量，测得10位患者的血β- hCG的含量为1200～5000 U/L。经确诊10例患者都是多次受孕，无或者有阴道些许流出，刮宫前预防性的子宫内动脉栓塞术6例，由于大出血而进行治疗4例。

1.2 方法 10位患者均是用改良的Seldinger技术通过皮股动脉进行穿刺，在监控下将BH或者4F cobra导管超选双骼内的动脉，用数字剪影的血管造影进行检查，确定子宫内动脉的位置以及孕囊内主要提供供血功能的动脉，接着就是把导管超选性插管到子宫动脉上，用手推造影确定导管的头在子宫动脉内，并在另一侧的子宫动脉的分支缓慢注射甲氨蝶呤20～30 mg，再将2～4 mm直径的明胶海绵颗粒和少量庆大霉素和造影剂进行混合，在透视监视下栓塞子宫动脉内的孕囊主要的供血动脉。有些患者的子宫动脉可能非常纤细、迂回，需要使用微导管来进行有效的栓塞治疗，栓塞时要仔细地观察血流的变化情况，发现血流变得很缓慢甚至停止时应立即停止栓塞治疗。将BH导管向上慢慢推送并且旋转下拉直至同侧骼内的动脉造影，用仪器来观察同侧的子宫动脉的走向。然后就是采用DSA造影技术确定栓塞手术成功后，就可以拔掉管并加压对穿刺的部位进行必要的包扎，再送回病房周期性的观察患者的阴道流血情况。

2 结果

2.1 血管造影的具体表现 通过DSA可以观测到双侧的子宫动脉的下行支以及阴部的内动脉是孕囊的主要造血动脉，当处于动脉期时，可以观察到双侧子宫动脉的下行支会有明显的变粗并且弯曲，而在毛细血管期，可以看到孕囊被染色的很明显，可以清晰与周围的组织区分。

2.2 治疗结果 10例子宫颈妊娠患者采用超选性插管栓塞术的成功率到达了100%，其中5例患者栓塞前的子宫内动脉的出血量高达3000～4000 ml，平均出血量到达了3400 ml。血压则相对较低经过栓塞手术后，患者的阴道出血出现明显的好转，血压也慢慢上升，6例患者均抢救成功，另外还有4例患者由于发现较早，为了预防采用清宫手术而产生的大出血，必须进行预防性的栓塞，之后清宫手术中患者的出血量仅有4～8 ml。由于胚胎组织极易被剥离，所以刮宫手术后通过检查可以清晰的发现坏死的组织，待手术后7 d复查发现β-hCG的含量下降明显。10例患者手术后4～6 d的时间内孕囊会完全的脱落并且自然排出。10例患者1个月后再进行B超检查，可以发现宫颈已经恢复正常，子宫内也没有任何异物，β-hCG的含量也降至正常水平。2个月后，通过患者的叙述，月经也恢复至正常。

3 结论

目前国内外治疗宫颈妊娠的方法很多，主要包括保守治疗和全子宫切除术，保守治疗则包括药物治疗、扩宫刮宫术、宫腔镜技术。全子宫切除死亡率已经从40%降到了0，但是不能保留女性的生育能力[3]。药物治疗使用甲氨蝶呤，由于妊娠囊对药物具有过敏性或者过大等不同原因，使用甲氨蝶呤后很有可能造成大出血，最后不得不转行全子宫切除术。尽管目前宫腔镜的诊断治疗技术有着明显的优势，但并不是所有的宫颈妊娠都适用，还是有一定的局限性，例如妊娠囊过大可能会导致宫颈胀大甚至扭曲，妊娠的供血动脉较多，进行宫腔镜的操作易导致大出血，危及患者生命。而刮宫、扩宫同样的也会由于引起大出血危害患者生命。

宫颈妊娠是受精卵在着床的过程中，其发育在组织学的内口到外口间的宫颈管里，是一种非常罕见的异位妊娠。其主要的原因是子宫的内膜发生缺陷，刮宫术、刮宫产术、人工流产术、慢性的子宫内膜炎以及放置宫内的节育环都可以破坏子宫的内膜，从而影响胚胎的发育导致发生宫颈妊娠。宫颈妊娠的绝大部分症状是无痛性的阴道出血，宫颈组织和胎盘绒毛发生分离时，因为宫颈含有丰富的弹力纤维，但是平滑肌组织较少，收缩力差，所以妊娠后极易发生大出血[4-6]。如果发现较晚，没能及时得到诊断和治疗，可能会危及到患者的生命安全。过去最常用的治疗宫颈妊娠的方法是子宫切除术，但是近年来，超选性插管栓塞治疗宫颈妊娠的临床应用越来越得到社会的认可[7]。

动脉栓塞术可阻断病变部位的血液供应，使其在短时间内发生萎缩，具有手术出血少，创伤小等有点。随着动脉栓塞技术的逐渐完善和普及，子宫动脉栓塞术已逐渐用于多种子宫良性疾病的治疗[8]。栓塞子宫动脉不仅可以阻断胚胎血供，使其缺血坏死，而且可以减少清宫时的出血。在行栓塞术的同时注入甲氨蝶呤，可以提高局部药物浓度，而且可以直接作用于滋养细胞，破坏绒毛结构，加快胚胎组织坏死。

妊娠并发症包括盆腔感染、术后发热、直肠或者膀胱局部的组织坏死、闭经等，发生率大约为6%～7%[9-10]，本组采用的是明胶海绵颗粒进行栓塞，仅在栓塞毛细血管前，未发现直肠或膀胱局部发生坏死，术后患者均出现了不同程度的发热、恶心、疼痛等症状，进行治疗后症状都有所缓解。此外，在采用超选性插管栓塞治疗宫颈妊娠时，清宫时机选择栓塞后的3 d左右，因为明胶海绵颗粒吸收时间有6～20 d，胚胎会在甲氨蝶呤和缺血的作用下迅速坏死，因此，此时清宫的效果是最佳的[10]。而兰为顺等[11]专家则持有不同的观点，他们认为栓塞1周后作清宫手术是最合理的，栓塞后在杀死胚胎作用会在24 h后效果最好，3～4 d后作用会比较完全，胚胎机化，1周后再进行清宫能有效祛除异物，减少出血。

总之，在子宫内进行药物注射并利用动脉栓塞联合进行刮宫是一种既安全又有效的方法，它既能抑制宫颈妊娠造成的大流血、同时还保留了子宫，不至于丧失生育能力，还可以预防性的治疗病症严重患者出现大出血，因此，可以将其作为治疗宫颈妊娠的首选方法。

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