颌骨骨折钛板坚强内固定护理相关内容的研究概况

金福娥

颌骨骨折包括下颌骨骨折与上颌骨骨折。下颌骨骨折的发生率约占颌面骨骨折的55%～72%，好发部位有颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突部[1]。其中以颏正中、颏孔部、髁状突颈部较多见，磨牙区和升支部相对较少。下颌骨骨折时除会发生一般骨折所具有的肿胀、疼痛、出血和功能障碍等症状和体征外，由于下颌骨的解剖生理特点，骨折时有一些特殊的临床表现。上颌骨骨折发生率比下颌骨少。据有关资料统计，上颌骨骨折的发生率约占颌面骨损伤总数的15%～27%[2]。颌骨骨折的治疗包括复位、固定与康复，护理在治疗过程中具有重要地位，现将颌骨骨折钛板坚强内固定的护理概况做一综述。

上颌骨是面中部最大的骨骼，主要占据面中1/3，与鼻骨、颧骨及其他面颅骨相连。上颌骨骨折的好发部位与其解剖结构、外力作用密切相关，临床上最常见的是横断形骨折，LeFort骨折分类将其分为三型。下颌骨骨折的好发部位与下颌骨的解剖结构薄弱区有关，最常发生于下列4个部位：正中联合部、髁孔区、下颌角及髁突颈部[3]。

1 护理评估

1.1 健康史 仔细询问患者发病前的全身健康状况，有无严重的全身疾病和外科大手术史，有无过敏史[4]。

1.2 身体状况 颌骨骨折除具有一般骨折的共同症状和体征如肿胀、疼痛、出血、移位、畸形外，上、下颌骨骨折还有以下特有的表现。

1.2.1 上颌骨骨折 上颌骨骨折常有面形改变；眼眶及眶周瘀斑；口、鼻腔出血；上颌骨骨折常合并口、鼻腔黏膜撕裂或鼻旁窦黏膜损伤；咬合关系错乱；常发生颅底骨折，出现脑脊液漏等[5]。

1.2.2 下颌骨骨折 下颌骨骨折常因不同部位骨折、不同方向的肌牵引而出现不同的骨折段移位；咬合错乱、反（牙合）或开（牙合）等；下颌骨运动时出现分段的活动；下颌骨骨折伴下牙槽神经损伤时，会出现下唇麻木；由于疼痛和肌痉挛，多数下颌骨骨折患者存在张口受限。

1.3 诊断 X线摄片检查、CT、三维CT重建可协助诊断。

1.4 心理-社会状况 患者因遭受意外伤害，出现不同程度的恐惧或焦虑情绪。

2 常见的护理诊断及医护合作问题

2.1 急性疼痛 与外伤骨折有关。

2.2 有窒息的危险 与骨折后软腭下塌阻塞咽喉、舌后坠、异物阻塞咽喉部、口腔组织水肿等有关。

2.3 有误吸的危险 与颌面部外伤后血性分泌物吸入气管有关。

2.4 牙齿异常 与牙齿松动、脱落或咬合关系紊乱等有关。

2.5 口腔黏膜组织完整性受损 与外伤有关。

2.6 身体形象紊乱 与伤后面部畸形、容貌改变及功能受损有关。

2.7 恐惧 与突然受到伤害有关。

2.8 焦虑 与面部畸形、牙咬合关系紊乱有关。

3 护理目标

患者疼痛减轻或消失，呼吸道通畅，患者焦虑和恐惧减轻，患者能坦然面对自身形象的改变。

4 颌骨骨折损伤患者的急救护理

4.1 做好准备工作 做好收治颌骨骨折急诊患者的准备及抢救工作，协助医师进行抢救和伤口清创缝合手术。

4.2 维持呼吸 保持呼吸道通畅，防止发生窒息，解除呼吸道阻塞；保持患者正确体位，解开衣领，头偏向一侧，用舌钳将后坠舌牵出；插入通气导管，保持呼吸道通畅。

4.3 止血 严密观察患者口腔是否出血，如有出血，应立即止血。要根据损伤的部位、出血的来源和程度（动脉、静脉或毛细血管）及现场条件，采用相应的止血方法。常用的止血方法有压迫止血、结扎止血和药物止血[6]。

4.4 休克的急救 口腔颌面部损伤所引起的休克主要为创伤性休克和失血性休克。休克的处理原则为恢复组织的灌注量。创伤性的休克处理原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助维持血压。对失血性休克，可快速输液、输血。

4.5 合并颅脑损伤的急救 口腔颌面部损伤常伴有不同程度的颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折和脑脊液漏等。患者应卧床休息，减少搬动。严密观察患者的神志、瞳孔、脉搏、血压、呼吸变化，并保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。外耳道及鼻有脑脊液漏时，禁止做填塞与冲洗，以免引起颅内感染。如有颅内压增高，应遵医嘱使用降颅内压药物和镇静药物，但禁用吗啡[7]。

4.6 包扎 包扎能起到保护创面、压迫止血、暂时固定、防止污染的作用。常用的方法有四尾带包扎法和十字绷带包扎法。包扎时注意松紧度，以免影响呼吸。

5 颌骨骨折患者损伤的常规护理

口腔颌面部损伤的患者存在很多问题，例如伤口疼痛、张口受限、牙受损，或因颌骨骨折、咬合错乱，甚至颌间结扎，不能正常张口、咀嚼和进食，常只能选用流质、半流质或软食，营养供给低于机体的需要。护理上必须积极干预，才能有效促进患者恢复。

5.1 一般护理创面的护理 对已发生感染的伤口不宜缝合，常做创面的湿敷、清洗，以控制感染。待创面清洁、肉芽组织健康后，再做进一步处理[8]。颌骨骨折固定患者的护理：颌骨骨折固定的目的是恢复正常的咬合关系，促使骨折愈合。注意观察口内的夹板、结扎丝有无脱落、断开、移位，是否损伤牙龈或唇、颊黏膜等，尤其要检查咬合关系是否异常，应随时调整、改变牵引及固定的方向。保持患者口腔清洁：进食后先用盐水漱口，再用漱口液含漱，也可用儿童牙刷轻轻刷洗。对于急诊收治的患者，做好相应的抢救与处理。

5.2 营养支持 嘱患者进清淡流质或半流质饮食。食物应能提供足够的热量，保证营养丰富平衡。根据患者损伤的部位和伤情不同，采用不同饮食种类（如流质、半流质或软食等）和进食方法（如胃管等）。

6 护理评价

通过治疗和护理计划的实施，评价患者是否达到：（1）患者疼痛、肿胀减轻或消失；（2）患者受损的组织愈合恢复正常；（3）营养失调已改善，患者体重有所增加；（4）患者能正确掌握漱口的方法，保持口腔清洁；（5）患者情绪稳定，对疾病有正确的认识[9]。

7 钛板坚强内固定护理进展

近年来已普遍应用钛夹板和钛钉的坚强内固定取代金属丝的结扎固定[10]。这种坚强内固定适应证与骨间结扎固定相同。用得较多的是小型钛板和钛钉，临床上根据需要选用不同形态的小型钛板，采用口内切口或口外进路，显露骨折端，使骨折段复位后分别将钉旋入骨折线两侧的骨中，使小型钛板固定在骨折线两侧的骨面上，固定骨断端。这种小型钛板由于体积小而薄，术后如无不适，骨折愈合后可不必拆除。也可采用超高分子量聚乳酸可吸收夹板及螺钉进行坚强内固定，术后6～12个月固定材料自动分解吸收，不必再次手术取出[11]。如下颌骨损伤为粉碎性骨折或有骨质缺损时，上述固定方法都不适用，则可采用桥架式钛板内固定法。根据下颌骨缺损的范围，先选好适当长度的带孔钛板，手术显露骨折区和骨断端，使骨折段复位，恢复咬合关系，然后在两侧断端的近下缘处，安置一条事先准备的钛板，每一端按钛板孔的位置，在骨上钻2～4个孔，然后拧入钛钉固位，如此即可保持前后骨折段的位置。

在开放性上颌骨骨折、上颌骨无牙可作固定、上颌骨多发及粉碎性骨折或骨折处已发生纤维性愈合的病例，均可采用切开复位，复位后以微型或小型钛夹板行坚强内固定[12]。在上颌骨LeFortⅡ型和LeFortⅢ型骨折时，由于牵涉的骨折部位较多，可选用头皮冠状切口，切开至帽状腱膜下层，将头皮及颞面部皮瓣向下翻转，可显露出额、颞、眶、鼻、颧弓、颧骨及上颌骨骨面，必要时可加做口内前庭沟切口，从口内进一步显露上颌骨骨折部位[5]。这种切口由于可充分显露多处骨折的部位，便于探查、骨折段复位及固定的操作，尤其适用于陈旧性上颌骨骨折合并颧骨、鼻。

7.1 一般护理

7.1.1 严密观察生命体征 注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔的变化。根据伤情准备急救用品：如氧气、吸引器。患者取仰卧头偏向一侧体位，以利口内分泌物自行流出；或取半卧位，以利血液回流，减轻局部组织肿胀。预防感染，及时清创缝合，保持创口清洁，全身应用抗生素[6]。

7.1.2 口腔护理 及时清除口、鼻腔分泌物、异物及血凝块，保持呼吸道通畅。下颌骨移位、舌后坠者，放口咽通气道或将舌牵出口外固定。用盐水棉球擦拭口腔或漱口液漱口。

7.1.3 心理护理 了解患者心理状态，介绍疾病相关知识及治疗效果，鼓励患者说出使其不安及担忧的问题，给予耐心解释及安慰，树立战胜伤痛的信心和勇气[13]。

7.1.4 饮食护理 根据伤情轻重及口腔情况选择管饲或鼻饲，进食高蛋白、高热量、高维生素的流食或半流饮食，每日5～6次。

7.1.5 健康教育 （1）规避骨折产生的原因，日常生活中，注意交通安全、做好劳动保护。（2）骨折恢复期应注意保持口腔卫生，颌间固定的患者每次进食后应用冲洗器、小棉签、小牙刷进行口腔的清洗。（3）饮食问题，根据骨折恢复情况选择流食、半流食、软食或普通饭。（4）早期下床活动并功能训练，以改善局部和全身血液循环，促进早日康复，减少并发症的发生。（5）定期到医院复查骨折愈合、咬合关系恢复及固定情况。（6）掌握开口训练的时机与方法，颌间固定装置解除后，逐渐练习张口，防止关节强直、恢复咀嚼功能。

7.2 围手术期护理

7.2.1 术前护理

7.2.1.1 一般准备 （1）术前做好心理护理：根据患者不同的文化程度，恰当地介绍治疗方案、效果及术前术后注意事项，消除其疑虑和恐惧心理，保持良好的心理状态，主动配合手术；（2）涉及口腔内手术，给予药液含漱、洁牙，保持口腔清洁；（3）检查患者所有化验是否完成；（4）帮助患者戒烟，唇、腭裂患儿应训练使用汤匙或滴管喂食[14]。

7.2.1.2 术前1天 （1）应洗澡、理发，搞好个人卫生；（2）按医嘱作普鲁卡因、青霉素过敏试验，阳性者通知医生；（3）进行术区皮肤准备；（4）按医嘱配好血；（5）保证患者休息好，晚睡前可给予安眠药物。

7.2.1.3 皮肤准备 皮肤准备是避免创口感染的一项重要措施，需认真执行。（1）手术区皮肤准备包括洗净皮肤污垢和刮净术区周围毛发，范围应大干手术区。要防止剃破皮肤，引起感染。（2）行头皮部或额瓣膜转移手术须剃光头；下颌骨切除、腮腺手术要剃除耳上及耳后5 cm的毛发。（3）颌面部手术都要剃须，鼻唇部手术应剪去鼻毛，根据需要剃眉毛。（4）取肋骨及胸大肌，背阔肌皮瓣时，行侧胸备皮，同时剃腋毛；取髂骨及股内侧取皮术行大腿备皮并剃阴毛；供骨区用乙醇消毒后，无菌巾包扎。（5）上臂皮管形成术或取皮术，剃腋毛行上臂备皮；前臂皮管、皮瓣转移术行前臂备皮。（6）颈部手术行锁骨上至颌下区备皮；颈清扫还包含耳后及乳突上5 cm的区域，并且后到项中线，下至胸部乳头线。

7.2.1.4 术晨 （1）全麻术前8 h禁食、禁水，但乳婴儿术前4 h可喂1次葡萄糖水；（2）嘱患者排大小便；（3）进手术室前遵医嘱给术前用药。

7.2.2 术中护理 手术体位多采用仰卧位，根据手术需要头偏向健侧，伸颈后仰，肩下垫一肩垫。手术室的工作人员动作要轻快，语调要亲切和蔼，尤其是在对意识清楚的局麻患者进行手术时，安定患者的情绪，解除恐惧和紧张心理。术中改变患者体位时，要特别保护患病部位，不增加患者的痛苦[15]。在手术进行中，要随时注意患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命指征的监测。操作过程中要随时吸净流入口腔内的血液，保持呼吸道通畅。

7.2.3 术后护理 患者术后回到病房，应向麻醉师及手术室护止了解手术过程中的情况，如麻醉方法、手术过程、术中有否险情及重大变化、术中失血量、输血及补液量、尿量、术后可能的并发症等等，同时交接清楚。患者全麻未清醒前应去枕平卧，头偏向健侧，及时吸出口鼻、咽腔及气管内的血液、分泌物或呕吐物，防止误吸入呼吸道，以保证呼吸道通畅。局麻手术患者术后取自由体位，使患者感舒适为好。患者全麻未清醒前有专人护理，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神态、瞳孔等生命体征的变化。进行全麻术后常规护理，血压每15～30分钟测1次，待全麻清醒及血压平稳后可减少测量次数。注意保持负压引流管畅通，严密观察引流物量、色、性质，如有异常变化及时报告医生；密切观察手术创口渗血情况，如渗血较多应及时报告医生。行气管切开术时，保持气管套管通畅，及时吸出分泌物；每日定时清洗内管并煮沸消毒，套管口覆盖湿纱布，每日雾化吸入2次。饮食。全麻清醒6 h后无呕吐，可给少量温开水或流食；局麻患者口腔内有伤口的术后2 h可给温流食。口腔颌面部手术后病员常不能正常进食，应给高营养高热量食物。分为流食、半流食、软食和普食，进食方法有自食、管喂、匙喂、鼻饲，应根据手术情况和医嘱决定饮食和进食方法。术后因各种原因禁食或食量不足者，应输液及补充电解质、维生素类。对长期不能进食且热量消耗巨大的患者，可采用深静脉高营养输入法，补充足够的热量、氨基酸、电解质和维生素等营养物质。口腔内手术或外伤患者，以及卧床患者的口腔都需要专门的护理，这些病员口腔的机械性自洁作用受到障碍，加上创口分泌物排泄、脱落的坏死组织、唾液蓄积、食物残渣滞留，使口腔不洁加重，不利于伤口愈合，且其臭味也使患者难忍。常用口腔护理方法有：（1）口腔擦洗：用无菌镊夹取1%～3%过氧化氢液棉球和生理盐水棉球交替擦洗口腔各部，2～3次/d，清洁的效果不强，对间结扎患者或口腔伤口较大患者使用不便。（2）含漱法：用于能自动含漱的患者，在早晨、睡前、每餐前后漱口，可先使用清水漱去残渣，再用各种成品漱口液、1%过氧化氢液、1∶5000高锰酸钾液、1∶5000呋喃西林液、1∶5000氯己定（洗必泰）液等含漱。1%～2%碳酸氢钠液作含漱，可溶解口腔黏液，使口腔有清洁感。（3）口腔冲洗：是护理口腔的最有效方法，冲洗器械常用大注射器、橡皮球或吊瓶，冲洗液可用生理盐水、1∶000高锰酸钾液、1∶5000呋喃西林液、1∶5000氯己定液、1%过氧化氢液、1%～2%碳酸氢钠液等，患者取半卧位，头向前倾，胸前围以塑料布，下置接水用具，拉开口角，冲洗器械装冲洗液，反复冲洗口腔，直至干净。晨起睡前、餐前餐后都应行口腔冲洗。其他按一般外科术后护理。各不同病种按病情要求行专项护理。

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