进食体位改变对脑卒中吞咽障碍病人误吸的研究1）

黄金英，周惠嫦

误吸是脑卒中吞咽障碍病人常见并发症之一，脑卒中病人入院时30%～65%存在吞咽障碍，其中一半病人于发病6个月仍然不能恢复正常的吞咽功能，43%～54%有吞咽困难的脑卒中病人出现误吸，37%病人进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡，严重影响脑卒中病人的整体康复［1］。2012年2月—2013年2月我们对30例脑卒中吞咽障碍病人采取不同体位进食，以防误吸，取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年2月—2013年2月收治的脑卒中吞咽障碍病人60例，男32例，女28例；年龄45岁～80岁（62.7岁±11.0岁）；脑出血18例，脑梗死42例；吞咽功能为Ⅱ级～Ⅲ级。将病人随机分为治疗组和对照组各30例，两组病人一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：①临床诊断并经CT或MRI确诊的脑卒中伴有吞咽障碍的病人，意识清醒，生命体征稳定，症状无加重持续2d，具有饮水呛咳、吞咽困难的主症，多伴有构音障碍，或软腭、舌肌运动障碍，或咽反射迟钝或消失，或有舌肌萎缩。②病人能积极配合，完成试验及随访过程，病人或家属对治疗知情同意。③病人可经口进食，但需吞咽体位的改变和技巧及食物的选择配合。④能采取30°、45°、60°、80°体位进食的卧床病人。排除标准：①有严重认知障碍的病人；②完全性失语者；③拒绝按照试验方案治疗和评估者；④有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者。

1.2 方法 所有入选病人均给予常规药物、运动、理疗、针灸和吞咽训练等治疗。治疗组病人在入院后分别采取30°、45°、60°、80°体位进行进食试验，然后运用吞咽X线荧光透视检查法（VFSS）评估吞咽情况，选择最佳进食体位进食。对照组病人入院后根据病情采取病人自觉舒服的体位进行进食。根据脉搏血氧监测法和Leder SB的临床评价误吸的6个指标（①发音障碍；②构音障碍；③口腔反射异常；④随意咳嗽异常；⑤吞咽后咳嗽；⑥吞咽后声音改变）进行观察，判断误吸情况。若病人在进食后出现上述指标中任何1个，结合脉搏血氧饱和度较进食前下降超过2%，即应高度怀疑误吸的可能，必要时可拍胸部X线片确诊。每组病人的进食吞咽技巧、食物的调配及进食前、进食时、进食后的评估均由专业的医护人员执行。全部病人在治疗前、疗程结束时或出院前各评估1次。

1.2.1 进食体位 治疗组30例病人在入院后分别采取VFSS：在正侧位透视下对病人采取30°、45°、60°、80°体位进行进食试验，观察造影剂经过口腔及咽部的情况，会厌谷和梨状窝有无滞留、残存、误吸，环咽肌开放情况等，病人发生误吸即停止造影过程。选择最佳的时间分别点片，整个过程均用SONY摄影机录制并加以分析，选择最佳的体位进食。对照组病人在入院后采取自觉舒适的体位进食。

1.2.2 进食姿势 如果单纯舌功能障碍，头后仰，可促进食物的传送；如果一侧舌、咽障碍，头转向健侧，使食物位于健侧口腔；一侧咽麻痹，头转向患侧，可关闭患侧梨状隐窝，将食团运送到健侧咽部；当口腔时相、咽时相同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30°仰位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，喂食者位于病人健侧［2］；咽喉吞咽障碍的病人选择薄且凹陷小的匙来喂食，每次喂食时用匙压一下舌面以刺激知觉，促进舌的运动，每口喂食量应以少量（2mL～3mL）试之，以后酌情增加。喂食时应将食物喂至健侧舌后方，指导病人用舌搅拌食物，抬起舌头，舌顶向上腭，教病人先有吞咽意识，做吞咽动作，病人完全咽下食物后停10s～15s，待呼吸平稳后咳嗽一下，以喷出残留在咽后部的食物残渣。

1.2.3 食物的选择 根据病人吞咽障碍的程度及阶段，以先易后难的原则选择。由于病人吞咽困难，消化系统功能降低，所以要选择易吞咽、易消化、黏性适当、不易松散且不易残留的食物［3］，食物的种类以高蛋白、高维生素为主，而食物不能单一，要保证色、香、味俱佳，以增进病人的食欲［4］，保证病人足够的热量和营养。

1.2.4 评价标准 ①参照中国脑血管病防治指南［1］；②脉搏血氧监测法［5］；③VFSS［4］。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS13统计学软件进行统计分析，组间比较采用t检验，检验水准α＝0.05。

2 结果（见表1）

表1 两组脑卒中吞咽障碍病人误吸比较

3 小结

随着脑卒中病人日益年轻化，吞咽障碍的发生率逐渐增高，其所造成的危害也日益显现。据统计，37%～74%的急性脑卒中病人存在吞咽功能障碍，其中伴有吞咽障碍的病人吸入性肺炎发生率可增加3倍，而误吸的发生率则可增加11倍［6］，严重影响病人的康复效果并增加社会经济负担［7］。脑卒中吞咽障碍病人要避免误吸的发生，首先在进食前要评估病人能否进行进食训练，在确保能进行进食训练时要根据病情采取正确的体位，姿势及正确的食物黏稠度，其次病人在进食训练中要密切配合，才能取得满意的效果。本研究通过对治疗组脑卒中吞咽障碍的卧床病人分别采取30°、45°、60°、80°体位进行进食试验，然后运用VFSS观察评估病人的吞咽情况，选择最佳的体位进食，结果显示未发生误吸情况，值得推广。

［1］饶明俐.中国脑血管病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007：1.

［2］卓大宏.中国康复医学［M］.第2版.北京：华夏出版社，2003：727.

［3］陈琼梅，霍建珊.进食管理在脑卒中吞咽障碍病人康复中的应用［J］.全科护理，2012，10（8B）：2135－2136.

［4］王延蕾.脑卒中并发吞咽障碍的护理体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，4（15）：88－89.

［5］燕铁斌，窦祖林，冉春风.实用偏瘫康复［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：5.

［6］李洁霞，黄格朗.脑卒中后吞咽障碍的康复进展［J］.护理实践与研究，2012，9（7）：116－117.

［7］马洁，张云云 .脑卒中患者吸入性肺炎研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（10）：1244－1246.